朱金宏，陸振良，陸向榮，陸大明

（昆山市第一人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 昆山 215300）

跟骨骨折在臨床中較為常見(jiàn)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折，特別是伴有關(guān)節(jié)面移位塌陷的跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)跟骨骨折的深入認(rèn)識(shí)，治療上對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，跟骨高度、寬度、軸線的恢復(fù)愈加重視。但術(shù)后跟骨畸形愈合成為繼切口感染壞死之后另一大并發(fā)癥[1]，致術(shù)后疼痛、行走功能障礙，最終繼發(fā)關(guān)節(jié)炎需行融合手術(shù)。術(shù)中復(fù)位不良，內(nèi)固定內(nèi)側(cè)支撐不足致復(fù)位丟失成為術(shù)后跟骨內(nèi)翻畸形愈合的主要原因[2]。本文對(duì)我院2016-2017年收治的24例跟骨骨折術(shù)后內(nèi)翻原因進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組排除既往下肢外傷史、骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病、開(kāi)放性骨折、伴有合并傷及雙側(cè)跟骨骨折?；颊呔芤?guī)律隨訪滿一年，共計(jì)24例。男20例，女4例，年齡23～58歲，平均42.8歲，右足14例，左足10例。入院完善術(shù)前檢查，包括跟骨側(cè)位及軸位片、跟骨三維CT等。待患肢腫脹消退、皮膚皺紋試驗(yàn)（+）后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均行擴(kuò)大外側(cè)L形切口入路。術(shù)中骨膜下剝離皮瓣，克氏針擋開(kāi)皮瓣，剝離跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，松解塌陷的后關(guān)節(jié)面及嵌插跟骨結(jié)節(jié)，復(fù)位后利用跟骨異型鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、抗感染治療。術(shù)后第2天開(kāi)始足趾、踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，并觀察早期傷口并發(fā)癥，術(shù)后3周拆線。每1、3、6、12個(gè)月復(fù)查跟骨側(cè)位及軸位X線片觀察骨折愈合情況。術(shù)后8～12周視復(fù)查情況下地負(fù)重，于最后一次隨訪時(shí)測(cè)量跟骨內(nèi)翻角。

2 結(jié)果

所有病例切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口并發(fā)癥。骨折Ⅰ期愈合，無(wú)骨不連、骨折愈合不良。該組SandersⅡ型13例，SandersⅢ型9例，SandersⅣ型2例，術(shù)前跟骨內(nèi)翻角度（14.96°±8.90°）（-6°～33°）。術(shù)后跟骨內(nèi)翻角度（8.29°±5.61°）（1°～22°），其中內(nèi)翻角度大于8°的有10例，內(nèi)翻角度為（13.90°±3.84°）（9°～22°）[3-4]。術(shù)后內(nèi)翻角度大于 8°的病例中SandersⅢ型 7例，SandersⅡ型 3例，（P＜0.05）。

典型病例：患者高處墜落后，右足著地受力致右側(cè)跟骨骨折，術(shù)前予以消腫對(duì)癥治療，X線片及CT提示右側(cè)跟骨骨折，SandersⅢAB型，后關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。傷后7 d，腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)后X線片提示后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，跟骨內(nèi)翻未得到良好糾正，內(nèi)翻約20°，跟骨體短縮。分析X線片可見(jiàn)跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位不良，螺釘內(nèi)聚（圖1-7）。

3 討論

本組發(fā)生跟骨內(nèi)翻畸形10例，占整組病例的42%，而其中SandersⅢ型的內(nèi)翻率明顯大于SandersⅡ型，分析原因可能為SandersⅢ/Ⅳ型的跟骨骨折所受的暴力程度更大，骨折更為復(fù)雜，這會(huì)增加骨折復(fù)位的難度，當(dāng)內(nèi)側(cè)壁粉碎，復(fù)位后的支撐也更差，故其內(nèi)翻率明顯高于SandersⅡ型的患者。

3.1 原因分析

跟骨骨折原始骨折線為前外側(cè)行后內(nèi)側(cè)走向[5]，特別是SandersⅢ/Ⅳ型骨折，通常累及內(nèi)側(cè)壁，破壞跟骨內(nèi)側(cè)的支撐[6]，后側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)骨塊會(huì)向后上方移位、嵌插，造成后足內(nèi)翻畸形。而術(shù)中臨床醫(yī)師通常會(huì)注意恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的平整，而忽視跟骨結(jié)節(jié)骨塊嵌插的松解，最終造成跟骨的內(nèi)翻或短縮畸形。手術(shù)復(fù)位中不應(yīng)只關(guān)注關(guān)節(jié)面的復(fù)位，跟骨術(shù)后內(nèi)翻畸形的病例往往會(huì)同時(shí)存在跟骨高度及跟骨體長(zhǎng)度的丟失[7]，所以術(shù)中復(fù)位操作時(shí)應(yīng)同時(shí)注意恢復(fù)跟骨體的高度和長(zhǎng)度，特別是內(nèi)側(cè)壁的長(zhǎng)度。

由于跟骨外側(cè)壁解剖平整，易于暴露，便于置入內(nèi)置物，目前跟骨手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)為外側(cè)入路，故術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)壁的松解及暴露存在天然劣勢(shì)，無(wú)法直視下復(fù)位內(nèi)側(cè)壁，跟骨結(jié)節(jié)骨塊的松解及內(nèi)側(cè)壁的對(duì)位只能通過(guò)其他解剖標(biāo)志間接確認(rèn)，或術(shù)中透視來(lái)判斷，易造成復(fù)位困難。骨折復(fù)位后常規(guī)采用外側(cè)鋼板固定，這樣的固定方式對(duì)內(nèi)側(cè)壁復(fù)位的維持缺乏有力支撐，特別當(dāng)內(nèi)側(cè)壁復(fù)位不良，通過(guò)折彎或拉力螺釘貼服鋼板后，會(huì)使固定的鎖定螺釘向中心匯聚，加重內(nèi)側(cè)支撐缺乏的情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使復(fù)位丟失，加重內(nèi)翻畸形。

3.2 對(duì)策

如何減少跟骨內(nèi)翻畸形的發(fā)生，我們認(rèn)為術(shù)中骨折復(fù)位前，應(yīng)先松解跟骨結(jié)節(jié)骨塊嵌插，牽引并外翻跟骨結(jié)節(jié)骨塊，強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)臨時(shí)支撐固定，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊與載距突骨塊先行固定，透視下確認(rèn)跟骨內(nèi)側(cè)壁長(zhǎng)度恢復(fù)。若內(nèi)側(cè)壁粉碎，缺乏支撐，可使用埋頭空心螺釘給予內(nèi)側(cè)支撐。有生物力學(xué)研究表明[8-9]：內(nèi)側(cè)縱向支撐螺釘對(duì)于維持支撐跟骨內(nèi)側(cè)壁穩(wěn)定，起重要作用。當(dāng)放置外側(cè)跟骨鋼板時(shí)，我們建議盡量不要于縱軸方向折彎，若骨折復(fù)位后出現(xiàn)鋼板縱軸方向不貼服，應(yīng)高度懷疑跟骨復(fù)位存在內(nèi)翻畸形。骨折復(fù)位后，跟骨體下緣及后上緣是否解剖復(fù)位可間接提示跟骨結(jié)節(jié)骨塊及后足力線的復(fù)位情況。跟骨骨折通過(guò)外側(cè)切口復(fù)位固定的理論基礎(chǔ)為載距突骨塊在骨折發(fā)生時(shí)由于距跟韌帶的連接通常不會(huì)移位[5]，而當(dāng)出現(xiàn)載距突骨塊移位或內(nèi)側(cè)壁嵌插嚴(yán)重的跟骨骨折時(shí)，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路是解決問(wèn)題的良好選擇，通過(guò)內(nèi)側(cè)切口可輔助復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁。部分學(xué)者用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療跟骨骨折[10-14]，取得了良好的效果。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前三維CT

圖3 術(shù)前CT冠狀位

圖4 術(shù)前CT矢狀位

圖4 術(shù)后CT冠狀位

圖6 術(shù)后側(cè)位X線片

圖7 術(shù)后軸位X線片

本文有不足之處，首先跟骨骨折畸形愈合還包括關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨高度和跟骨長(zhǎng)度的丟失，不能只孤立地分析內(nèi)翻畸形，其次應(yīng)引入AOFAS等量表來(lái)分析跟骨骨折術(shù)后功能的恢復(fù)。該文為回顧性研究，后續(xù)將設(shè)計(jì)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，繼續(xù)探討跟骨內(nèi)翻的原因及預(yù)防。