張彥武，宮可同，張波，徐建華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300202；2.天津市天津醫(yī)院 手顯微一病區(qū)，天津 330193）

手部骨折為臨床常見損傷，需手術(shù)治療的病例常規(guī)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉后患者無法進(jìn)行主動活動，部分患者無法耐受上臂止血帶帶來的不適。Wide-awake麻醉是一種新型的麻醉技術(shù)，患者處于完全清醒狀態(tài)，術(shù)中可主動活動各個關(guān)節(jié)。2007年Lalonde首次提出了Wide-awake在手部手術(shù)中的應(yīng)用[1]，并逐漸推廣。2018年1月-10月，我科收治95例近節(jié)指骨和掌骨骨折病例，均在Wide-awake麻醉下行手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男79例，女16例；年齡14～66歲，平均35.7歲。掌骨骨折40例(克氏針內(nèi)固定18例，空心釘固定12例，鋼板內(nèi)固定10例），其中橫行骨折13例，斜行骨折19例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折3例。近節(jié)指骨骨折55例 (克氏針內(nèi)固定37例，空心釘內(nèi)固定18例），其中橫行骨折6例，斜行骨折42例，螺旋形骨折3例，粉碎性骨折4例。全部為新鮮掌骨、近節(jié)指骨閉合性骨折?；颊呔趥?～7 d行手術(shù)治療，均無凝血功能異常等全身性疾病，對利多卡因及腎上腺素均無過敏史。

1.2 麻醉藥液的配制和操作

本研究所用配比液采用氯化鈉注射液（10 mL：0.09 g）、利多卡因（5 mL：0.1 g）和腎上腺素（1 mL：1.0 g）配比，利多卡因和腎上腺素的安全區(qū)≤7 mg/kg，根據(jù)需用量配比為 0～50 mL、50～100 mL、100～200 mL三種溶液，具體見表1。術(shù)前根據(jù)骨折類型及術(shù)式確定用量。

表1 不同用量時利多卡因和腎上腺素溶液的配比

注射時采用20 mL（RY-D1.6側(cè)針孔）注射器在手術(shù)區(qū)域迅速垂直進(jìn)針刺入皮下，保持注射器的平穩(wěn)，避免針尖晃動。具體操作如下：近節(jié)指骨：先在掌指橫紋以近2～3 mm處注射約5 mL配比液麻醉指神經(jīng)，待手指麻木后，根據(jù)骨折的部位于指背注射第二針，于骨折部位注射2 mL配比液。掌骨骨折：根據(jù)骨折類型及術(shù)式確定麻醉范圍和用量，先于手背側(cè)骨折近端皮下注射5 mL的配比液，等疼痛感消失再向深層及周圍組織緩慢注射10 mL配比液，注意躲避尺神經(jīng)的腕背側(cè)皮支和橈神經(jīng)淺支?？筛鶕?jù)實(shí)際情況調(diào)整劑量，待15 min查看皮膚顏色，若變白則開始手術(shù)。

1.3 評估方法

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24 h疼痛感采用視覺模擬評分法（VAS）分階段評估[2]。第一階段為術(shù)前麻醉期，第二階段為手術(shù)期，第三階段為術(shù)后24 h。術(shù)中出血量可通過（長28 cm、寬9 cm、厚3層）規(guī)格紗布進(jìn)行估算（每塊紗布相當(dāng)于10 mL出血量，通過每塊紗布浸潤面積的百分比來計(jì)算），術(shù)中囑患者活動各關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定情況、有無絞指[3]。術(shù)后監(jiān)測24 h內(nèi)是否出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、術(shù)區(qū)出血量及局部皮膚血供、骨折愈合情況和手部功能。

2 結(jié)果

所有病例疼痛評估：VAS評分：術(shù)前2.3分，術(shù)中0.4分，術(shù)后1.8分；所有患者術(shù)中止血效果良好，術(shù)野清晰，術(shù)中出血量平均15 mL，術(shù)中患者可主動活動各關(guān)節(jié)，平均手術(shù)時間為90 min；術(shù)后24 h無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)后無血運(yùn)障礙、皮膚壞死等情況。術(shù)后隨訪3～6個月，骨折全部達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均愈合時間為2.3個月，術(shù)后近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)無活動障礙，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]：優(yōu)73例，良16例，可6例，優(yōu)良率93.7%（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3,4 術(shù)后3個月手部屈伸功能

3 討論

手部骨折為臨床常見的損傷，手結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，手部骨折的治療要求較高，以恢復(fù)骨折的對位、早期的功能鍛煉為目的[4-5]。手部骨折治療手段主要為閉合復(fù)位外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，閉合復(fù)位外固定具有固定時間長、骨折易移位、術(shù)后功能恢復(fù)困難等缺點(diǎn)[6]，切開復(fù)位內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)良好的固定，術(shù)后早期功能訓(xùn)練，可更好地恢復(fù)手部功能。切開復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)式有很多，目前主要有克氏針、鋼板螺釘、空心釘內(nèi)固定等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)骨折類型選擇合理的固定方式。本研究選用新鮮掌骨、近節(jié)指骨閉合性骨折，均在傷后2～7 d行手術(shù)治療。

手部骨折傳統(tǒng)手術(shù)治療在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，臂叢麻醉具有氣胸、神經(jīng)血管損傷、藥物不良反應(yīng)、局部血腫等并發(fā)癥[7]，且臂叢麻醉需配合止血帶進(jìn)行，止血帶維持時間過長則可能發(fā)生一些副損傷，包括止血帶疼痛、軟組織損傷、神經(jīng)損傷、出血、休克等[8]。因此對于止血帶不耐受、無法臂叢麻醉的手部掌骨、近節(jié)指骨骨折患者，Wide-awake麻醉是不錯的選擇。

Wide-awake麻醉是一種新型的麻醉技術(shù)，1950年Nodwell等[9]研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素在手部應(yīng)用是安全的，2007年Lalonde[1]首次介紹Wide-awake麻醉技術(shù)，在外科手術(shù)中取得良好的效果。2014年湯錦波[10]首次在國內(nèi)介紹了此技術(shù)，同年邢樹國等[2]在國內(nèi)首先報(bào)道Wide-awake麻醉技術(shù)在軟組織操作及骨操作手術(shù)中的應(yīng)用，取得了滿意的效果。目前Wide-awake麻醉下的手術(shù)適應(yīng)證：⑴手部骨折內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合、內(nèi)固定取出術(shù)[11]；⑵肌腱斷裂修復(fù)、移植、松解術(shù)；⑶腕管、肘管及腱鞘松解術(shù)；⑷腫物、掌腱膜切除術(shù)[12-13]。Wide-awake麻醉禁忌證：⑴皮瓣等需要觀察血運(yùn)的手術(shù)；⑵感染性手術(shù)；⑶前臂等肌肉豐富區(qū)的手術(shù)。隨著Wide-awake麻醉技術(shù)不斷創(chuàng)新，更多的手術(shù)可在Wide-awake麻醉下進(jìn)行，如Wong等[14]在Wide-awake麻醉下行12例手指斷指再植術(shù)；2017年Camillo等[15]在 Wide-awake麻醉下行1例第1腕掌關(guān)節(jié)置換術(shù)；2017年Xing等[16]在Wide-awake麻醉下行27例指背動脈逆行皮瓣、前移皮瓣、掌背動脈穿支皮瓣術(shù)，均取得良好效果。

Wide-awake麻醉采用利多卡因和腎上腺素相配比，根據(jù)骨折類型、術(shù)式以及利多卡因和腎上腺素的配比安全區(qū)≤7 mg/kg，考慮患者安全問題和方便術(shù)者的操作（提供清晰的手術(shù)視野），故配比為三種不同濃度溶液。利多卡因相比其他的麻醉藥，在手部使用副作用較?。焕嗫ㄒ蚝湍I上腺素的配比具有增加麻醉時間等優(yōu)點(diǎn)[17]。Wide-awake麻醉在注射第一針時患者感到疼痛，這是無法避免的，可加入5%碳酸氫鈉溶液，減少對皮膚的刺激，通過皮下注射、垂直進(jìn)針、避免晃動針尖、按壓局部皮膚等操作來減輕疼痛；此外術(shù)中當(dāng)內(nèi)固定材料通過對側(cè)骨膜時部分患者會感到輕微疼痛；本組部分患者術(shù)后感覺輕微疼痛。

Wide-awake麻醉在手部骨折治療中的優(yōu)點(diǎn)：⑴Wide-awake麻醉下患者處于完全清醒狀態(tài)，術(shù)中可主動活動各關(guān)節(jié)，術(shù)者可判斷內(nèi)固定穩(wěn)定程度，有無絞指；⑵術(shù)中與患者可實(shí)時進(jìn)行病情交流，針對病情采用最佳治療方案；⑶視野清晰、出血量少；⑷無需止血帶，不進(jìn)行神經(jīng)阻滯，不會引起神經(jīng)血管損傷；⑸減少部分術(shù)前麻醉評估，節(jié)省費(fèi)用，無需術(shù)前禁食；⑹術(shù)中無需其他麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥，無藥物不良反應(yīng)；⑺無術(shù)后麻醉復(fù)蘇期，節(jié)省時間；⑻術(shù)后更早進(jìn)行康復(fù)，更好地恢復(fù)功能；⑼高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)性疾病亦不會影響手術(shù)和術(shù)后治療；⑽減少醫(yī)療消耗。

注意事項(xiàng)：⑴對于粉碎性骨折需擴(kuò)大麻醉范圍；⑵掌骨骨折的患者，由背側(cè)向掌側(cè)注射配比液，需較深層麻醉，以減輕內(nèi)固定穿過對側(cè)骨膜時的痛感；⑶局部麻醉后內(nèi)在肌肌力不平衡，復(fù)位過程中易成角移位；⑷掌骨骨折局麻后存在內(nèi)在肌癱瘓，出現(xiàn)內(nèi)在肌陰性位體征，術(shù)后可自行恢復(fù)。

綜上所述，在Wide-awake麻醉下行手部骨折內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、視野清晰、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。