黃良庫，楊團(tuán)民，李鵬，夏雷，徐濤，劉生熙

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院 骨病腫瘤科，陜西 西安 710054；2.手外二科；3.麻醉科；4.火箭軍工程大學(xué) 門診部，陜西 西安 710025）

尺骨撞擊綜合征常由于先天或后天因素引起，尺骨正變異導(dǎo)致尺腕關(guān)節(jié)負(fù)荷過大，進(jìn)一步導(dǎo)致以腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主的一系列臨床病變。主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)頑固性疼痛，腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限以及手握力下降[1]。在病變?cè)缙诳赏ㄟ^佩戴護(hù)腕等保守治療改善癥狀，當(dāng)影像學(xué)出現(xiàn)月骨病變時(shí)需行手術(shù)治療，尺骨短縮截骨術(shù)是目前治療尺骨撞擊綜合征的常用方法[2]。2014年8月-2016年8月，我們采用尺骨短縮截骨術(shù)治療尺骨撞擊綜合征18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例；年齡20～54歲，平均37歲。均為單側(cè)病變，左側(cè)7例，右側(cè)11例。術(shù)后隨訪18～30個(gè)月，平均24個(gè)月，其中13例為尺骨原發(fā)性病變，尺骨正變異，5例繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折。所有病例均表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛，14例影像學(xué)表現(xiàn)為月骨囊性改變。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照王澍寰等[3]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及Cerezal等[4]的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腕部尺側(cè)壓痛（+）；⑵腕關(guān)節(jié)曾有外傷史或曾有特殊的手部工作史；⑶腕關(guān)節(jié)在做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)或在尺偏受壓時(shí)出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)受限，也可行旋前旋后激發(fā)試驗(yàn)[5]；⑷腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、尺偏障礙等體征；⑸腕關(guān)節(jié)X線檢查多可見尺骨頭長(zhǎng)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.0 mm以上。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前X線測(cè)量：使用Gelbenman等[6]的平行線測(cè)量法，即尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行線同橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡關(guān)節(jié)面平行線之間的距離差值，分別將結(jié)果分為陽性、陰性及中性。術(shù)前所有病例均屬于尺骨陽性變異，變異值2.0～9.0 mm，平均4.5 mm。

患者取仰臥位，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。于前臂尺背側(cè)行長(zhǎng)約10.0 cm縱行切口，切開皮膚及皮下，于尺側(cè)腕伸肌和腕屈肌之間分離，保護(hù)尺神經(jīng)腕背支，顯露尺骨干；于尺骨莖突近端5.0 cm處行尺骨橫行截骨，根據(jù)術(shù)前測(cè)量尺骨變異長(zhǎng)度截除尺骨長(zhǎng)度；隨后復(fù)位，常規(guī)選用5孔或6孔鋼板固定，鋼板遠(yuǎn)端距離尺骨莖突1.5～2.0 cm，以免影響腕關(guān)節(jié)功能，截骨遠(yuǎn)端固定2～3枚螺釘，斷端用3.5 mm鎖定加壓鋼板加壓固定；沖洗后關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流片1枚，石膏托固定于功能位。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用短臂石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，常規(guī)輸注抗生素1 d；術(shù)后2周更換功能位支具，白天行腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，晚上佩戴支具2周；術(shù)后4周拆除支具并行腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏功能訓(xùn)練；術(shù)后6周逐步行前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。術(shù)后定期復(fù)查X線片（圖 1-6）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 術(shù)后3個(gè)月

圖4 術(shù)后18個(gè)月

圖5,6 末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后定期檢查傷口愈合情況，定期攝片了解截骨處骨愈合與腕關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)后4、8、12周門診隨訪，以后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪復(fù)查時(shí)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、握力等方面，拍攝尺橈骨中下段正側(cè)位X線片，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，截骨處骨折移位、截骨處有無骨吸收、感染、骨不連等并發(fā)癥，采用改良的Mayo[7]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，系統(tǒng)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能，標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)90～100分，良80～90分，可60～80分，差＜60分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料(前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、握力、改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)僅取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

本組18例術(shù)后均獲隨訪，隨訪18～30個(gè)月，平均24個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨截骨處全部愈合，骨折愈合時(shí)間4～18個(gè)月，平均12個(gè)月。未出現(xiàn)尺骨截骨處移位、骨不連、感染等并發(fā)癥，腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）?；颊叩奈樟Α⑻弁摧^術(shù)前改善顯著，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。末次隨訪時(shí)改良的Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分平均為 86分，優(yōu) 12例，良4例，可2例，差 0例，優(yōu)良率為88.9%。

表1 末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能（與健側(cè)相比%）及VAS評(píng)分比較（±s）

表1 末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能（與健側(cè)相比%）及VAS評(píng)分比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后 P值腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 81.5±12.3 91.2±11.5 ＜0.05前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度 82.1±9.3 93.1±10.3 ＜0.05腕關(guān)節(jié)尺橈偏活動(dòng)度 68.7±10.2 88.6±11.7 ＜0.05握力 66.7±11.9 94.7±9.7 ＜0.05 VAS評(píng)分（分） 4.7±1.1 0.6±0.4 ＜0.05

3 討論

腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是臨床上常見的腕部疾病[8]，引起腕尺側(cè)疼痛的原因：骨折因素、退變因素、感染因素、尺骨撞擊綜合征等，其中最常見的原因?yàn)槌吖亲矒艟C合征[9]。Harrison等[10]于1941年描述了由于橈骨遠(yuǎn)端骨折后長(zhǎng)度短縮、尺骨撞擊腕部而導(dǎo)致月骨和三角骨缺血性壞死，引起腕尺側(cè)疼痛的現(xiàn)象，稱之為尺骨撞擊綜合征。Pisano等[11]研究認(rèn)為尺骨撞擊綜合征是由于腕尺側(cè)的三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)、三角骨、月骨的關(guān)節(jié)面與尺骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面及尺骨莖突反復(fù)發(fā)生撞擊造成骨軟骨損傷，引起腕部尺側(cè)疼痛、功能受限的一組綜合征。引起尺骨綜合征的主要原因：⑴尺骨正變異；⑵橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致橈骨高度丟失，引起尺骨較橈骨相對(duì)正變異；⑶慢性勞損引起的TFCC損傷。尺骨撞擊綜合征在治療上主要分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法主要有：尺骨短縮術(shù) （Palmer，1993）、Wafer 術(shù)（Feldon，1992）、Sauvé-Kapandji 術(shù)（Sauvé，1936）、Darrach術(shù)、韌帶重建術(shù)等，尺骨短縮術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛、療效最確切的手術(shù)方式。

Nishiwaki等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于尺骨中性變異者來說，如果尺骨的長(zhǎng)度增加2.5 mm，尺腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力相應(yīng)增加42%；相反，如果尺骨的長(zhǎng)度減少2.5 mm，尺腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力由原來的18%減少至4.3%。Tatebe等[13]進(jìn)一步研究證實(shí)尺骨短縮截骨可降低TFCC的應(yīng)力，從而促進(jìn)TFCC的自我修復(fù)。這就可以從生物力學(xué)上支持尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征。另外從解剖上可見前臂尺背側(cè)體表標(biāo)志明顯，無主要血管及神經(jīng)，而且容易暴露尺骨，截骨操作比較精細(xì)，簡(jiǎn)便易行，尺骨遠(yuǎn)端截骨手術(shù)較安全，并發(fā)癥較少，從解剖學(xué)上驗(yàn)證了手術(shù)操作的可行性。張兆毅等[14]采用尺骨遠(yuǎn)端斜行短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征20例，優(yōu)良率85%，獲得了好的療效。孫廣峰等[15]采用尺骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征12例，獲得了較好的療效。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征術(shù)后可明顯改善患者的握力和腕尺側(cè)疼痛，與上述研究結(jié)果一致。

手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)中截骨長(zhǎng)度要精確，術(shù)前應(yīng)精確測(cè)量，截骨處建議選擇尺骨莖突近端5.0 cm，盡量減少剝離尺骨骨膜，避免術(shù)后截骨處愈合欠佳甚至不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組研究隨訪發(fā)現(xiàn)，2例患者術(shù)后療效欠佳，考慮與患者術(shù)前下尺橈關(guān)節(jié)不同程度的退變性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，且患者病程時(shí)間較長(zhǎng)。我們推測(cè)存在下尺橈關(guān)節(jié)炎的患者行單純性尺骨短縮截骨術(shù)達(dá)不到治療目的，術(shù)后預(yù)后不理想，因此建議術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病情，評(píng)估下尺橈關(guān)節(jié)是否伴有下尺橈關(guān)節(jié)炎，對(duì)于合并下尺橈關(guān)節(jié)炎的患者，我們建議不單純采用尺骨短縮截骨術(shù)治療。

綜上所述，尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征可緩解患者腕部疼痛，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高患者握力，是一種有效的治療方法。但要合理選擇病例，把握手術(shù)適應(yīng)證。