陳楠楠

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200090)

陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventricular tachycardia，PVST)屬于臨床常見的快速型心律失常，呈現(xiàn)出規(guī)律性的、QRS波較窄、突發(fā)突止的心動過速類型，且容易反復(fù)發(fā)作[1]。PVST患者常伴發(fā)冠心病。雖然，PVST患者雖然可以進行食道調(diào)博方，但是，對于冠心病合并PVST患者會產(chǎn)生心肌缺血加重的不良反應(yīng)[2]。因此，臨床上，對于冠心病合并PVST患者多以口服或者靜脈注射藥物治療為主?？诜S拉帕米可作為預(yù)防室上性心動過速的有效方式。但長期服用維拉帕米會對心肌自律性產(chǎn)生抑制、降低房室傳導(dǎo)作用[3]。參松養(yǎng)心膠囊是我國藥典中指定的一個用于室性早搏的中成藥，能夠起到緩解早搏頻率，改善心功能的效果[4]。但缺乏針對合并室上性心動過速的冠心病患者的作用效果的研究。本研究旨在進一步明確參松養(yǎng)心膠囊用于冠心病合并陣發(fā)性室上性心動過速的臨床效果，并確定患者預(yù)后情況，進行本臨床對照實驗研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年10月至2018年11月就診的冠心病合并陣發(fā)性室上性心動過速患者108例作為主要觀察對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將納入樣本分為觀察組(54例)、對照組(54例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、心電圖檢查符合《實用內(nèi)科學(xué)》PSVT的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)經(jīng)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動圖及病史等檢查符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進者；(2)合并嚴(yán)重心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、伴發(fā)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征患者；(3)對實驗藥物過敏患者或既往服用洋地黃治療患者；(4)嚴(yán)重肝腎、心肺功能異常疾病患者。觀察組男32例、女22例，年齡35～78歲，平均年齡(57.49±8.42)歲，冠心病病程2～11年，平均病程(4.39±0.56)年，PVST發(fā)病至就診時間0.5～7.0 h，平均(3.25±0.75) h；對照組男30例、女24例，年齡35～78歲，平均年齡(58.05±8.33)歲，冠心病病程2～11年，平均病程(4.45±0.67)年，PVST發(fā)病至就診時間1～6.5h，平均(3.26±0.80) h；兩組患者比較性別、年齡、發(fā)病時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比性強。

1.2治療方法 對照組患者進行抗心律失常藥物及冠心病常規(guī)治療及對癥治療。即吸氧、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路等，抗心律失常藥物依據(jù)患者個體情況，首先進行經(jīng)典Valsalva動作興奮迷走神經(jīng)[5]，然后采用維拉帕米注射液(由上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021343)，將5 mg的維拉帕米溶入0.9%氯化鈉注射液40 mL內(nèi)，緩慢推注，注射時間在10 mL左右，若癥狀緩解不明顯可于15 min后再次注射5 mg。配合冠心病的常規(guī)治療藥物包括美托洛爾、卡托普利或替米沙坦等。觀察組患者在PVST發(fā)作期以維拉帕米注射液(由上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021343)為主進行治療，用法與對照組一致，應(yīng)用前進行Valsalva動作。次日采用維拉帕米片(哈藥集團制藥四廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H23020197)80 mg，3～4 次/d，口服。配合參松養(yǎng)心膠囊(北京以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20103032)，3 粒/次，3 次/d，口服。兩組療程均為90 d。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療后7 d、治療90 d進行療效評價，以患者的胸悶、氣短、心律失常、呼吸困難等主要臨床癥狀明顯改善為顯效；以患者的主要臨床癥狀有所改善為有效；以主要癥狀改善不明顯或疾病進展為無效。觀察指標(biāo)：采集患者治療前及治療后90 d的超聲心動圖所測定的左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)進行測定、采集患者血清中同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、N末端B型利尿鈉肽原(N-terminal B-type diuretic natriuretic peptide，NT-proBNP)、6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)；采集患者治療后6個月的心血管不良事件(心絞痛再住院、心律不齊再住院、心肌梗死再入院及施行心臟手術(shù)治療)。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床療效比較 治療后7 d，對照組顯效35例、有效16例、無效3例；觀察組顯效41例、有效13例，兩組比較無顯著性差異(Z=1.399，P=0.162)；治療后90 d，對照組顯效37例、有效16例、無效1例；觀察組顯效49例、有效5例，觀察組治療后90 d的療效顯著優(yōu)于對照組(Z=2.868，P=0.004)。

2.2患者治療90 d的心功能相關(guān)指標(biāo)對比 兩組患者治療前后90 d的LVEF、Hcy、NT-proBNP均存在顯著差異；觀察組治療后90 d的LVEF均顯著高于對照組；觀察組治療后90 d的Hcy、NT-proBNP均顯著低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療90 d患者的心功能指標(biāo)比較

注：與同組內(nèi)比較*P<0.05；與對照組同期比較△P<0.05。

2.3心血管不良事件相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者的心血管不良事件發(fā)生率為1.85%(1/54)顯著低于對照組，差異 有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 心血管不良事件比較(n,%)

3 討 論

發(fā)生室上性心動過速患者多伴有冠心病等器質(zhì)性心臟病[6]。對于PVST患者，通常情況下以抗心律失常藥物治療為主，胺碘酮、維拉帕米等是臨床常用藥物[7]。其中維拉帕米即有注射劑、也有口服藥，注射劑可以有效控制心動過速的癥狀，口服劑型能夠有效預(yù)防PVST的復(fù)發(fā)。同時，維拉帕米適用于冠心病患者，具有解除冠脈痙攣，緩解心律失常的效果。研究[8]認為，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合曲美他嗪能夠有效緩解冠心病合并心律失常的臨床癥狀。但曲美他嗪對心律不齊的作用較小，不適于冠心病合并PVST患者。因此，本研究將參松養(yǎng)心膠囊與維拉帕米相結(jié)合，通過對治療后7 d及治療后90 d的療效比較發(fā)現(xiàn)，治療后7 d并無顯著差異，這與中成藥起效慢的特點相符[9]。但維拉帕米作為鈣離子拮抗劑用于器質(zhì)性心臟病患者，僅能夠起到不影響心臟指數(shù)的作用，但由于存在負性心肌收縮力，無法滿足臨床需求[10]。

本研究同時發(fā)現(xiàn)治療后90 d，觀察組的臨床療效更優(yōu)。權(quán)威文獻證實，參松養(yǎng)心膠囊能夠有效抑制心臟多離子通道作用，同時能夠調(diào)節(jié)非離子通道[11]。基于參松養(yǎng)心膠囊中以丹參、酸棗仁、人參等多種中藥組方而成。參松養(yǎng)心膠囊的組方中以人參為君，麥冬、山茱萸、丹參為臣，以酸棗仁、桑寄生、赤芍、甘松、黃連、土鱉蟲為佐。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方式炮制，去人參皂甙的抗心律失常、抑制心肌細胞凋亡的作用，輔以麥冬的滋陰、抗心肌缺血、鎮(zhèn)靜作用，山茱萸補益肝腎、安心神之功效，結(jié)合丹參中提取的丹參酮形成抑制腎素—血管緊張素活性的作用。再以酸棗仁等佐藥相輔助，達到鎮(zhèn)靜、抗凝、防止學(xué)栓，調(diào)節(jié)心肌細胞自律性、改善自主神經(jīng)功能，繼而改善心律失常。參松養(yǎng)心膠囊具有延緩心室重構(gòu)，改善心肌傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能，縮短動作電位時程的效果，具有快慢兼治、整合調(diào)節(jié)的作用[12]。左室射血分數(shù)能夠?qū)颊叩男募∈湛s力、心室重構(gòu)等反應(yīng)加以反饋。Hcy、NT-proBNP屬于冠心病合并心律失常的預(yù)后的血清學(xué)反應(yīng)指標(biāo)。因此，本研究將LVEF、Hcy、NT-proBNP作為主要觀察指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后左室射血分數(shù)及6min步行距離提高更快，Hcy、NT-proBNP降低更為顯著。究其原因，參松養(yǎng)心膠囊配合維拉帕米，以中西醫(yī)結(jié)合形式，即保證患者PVST的癥狀的迅速緩解，同時通過參松養(yǎng)心膠囊，起到提高心室射血功能，延緩心室重構(gòu)，這一結(jié)果與黃鶴等研究結(jié)果相似[13]。因此，對于冠心病合并陣發(fā)性室上性心律失?；颊撸梢酝ㄟ^參松養(yǎng)心膠囊結(jié)合維拉帕米達到改善心室射血分數(shù)，降低Hcy、NT-proBNP水平的效果。本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的心血管不良事件發(fā)生率為1.85%(1/54)顯著低于對照組(P<0.05)。標(biāo)志著，觀察組患者的預(yù)后發(fā)生心血管不良事件風(fēng)險更低。某網(wǎng)狀Meta分析顯示，參松養(yǎng)心膠囊在治療冠心病心絞痛方面優(yōu)勢顯著[14]。對于冠心病合并PVST患者，在PVST急性期緩解后，其治療應(yīng)以改善冠心病癥狀為主，同時預(yù)防PVST的復(fù)發(fā)。因此，本研究通過追蹤隨訪方式明確兩組患者的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。動物實驗證實，單一應(yīng)用維拉帕米無法改善心肌缺血再灌注損傷程度[15]，單獨應(yīng)用難以起到降低心血管不良事件的作用。而參松養(yǎng)心膠囊配合維拉帕米，兩相結(jié)合，即保障PVST的預(yù)防效果，也滿足改善冠心病心室重構(gòu)及預(yù)后的需求，而且以口服藥方式，更為方便實用，值得臨床推廣。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合維拉帕米用于冠心病合并陣發(fā)性室上性心動過速患者，能夠有效緩解臨床癥狀，提升心室射血分數(shù)，促進心臟功能恢復(fù)，降低心血管不良事件風(fēng)險，改善臨床預(yù)后。