雷光輝 熊軍 楊緯家 管宇

(1.西電集團(tuán)醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710077；2.旬陽(yáng)縣中醫(yī)院外一科,陜西 安康 725700)

腎結(jié)石(renal calculus)屬于一種泌尿系統(tǒng)結(jié)石，絕大多數(shù)情況下其不具有致命性。但是如果腎結(jié)石不斷長(zhǎng)大，在泌尿系統(tǒng)發(fā)生嵌頓，造成堵塞，影響尿液排出，則會(huì)形成腎積水、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，也會(huì)危及患者生命安全[1]。手術(shù)可以快速去除腎結(jié)石，恢復(fù)尿路暢通，恢復(fù)泌尿系統(tǒng)造成功能。目前臨床常用的手術(shù)方法包括兩類：開(kāi)腹取石術(shù)和微創(chuàng)取石術(shù)[2]。微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)療史上里程碑式的進(jìn)步，其僅需較小的切口，即刻將內(nèi)、特制得手術(shù)器械輸送至手術(shù)部位實(shí)施手術(shù)，整個(gè)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小、手術(shù)相鄰氣管影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥也相對(duì)少[3]。但其對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)要求較高。本院近年來(lái)引入經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者，通過(guò)多年的實(shí)踐，醫(yī)院人員逐漸掌握了這一技術(shù)。本方案對(duì)比分析了在我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石和開(kāi)腹手術(shù)治療腎結(jié)石患者的臨床療效及安全性，總結(jié)兩種手術(shù)方式的利弊，為我院患者手術(shù)方式的選擇提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我們選取2016年4月至2019年3月在我院行手術(shù)治療的80例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照所選擇手術(shù)方式不同將其分為內(nèi)鏡組(42例)和開(kāi)腹組(38例)。內(nèi)鏡組患者中男31例，女性11例；年齡31～65 歲，平均年齡(52.74±6.57)歲，結(jié)石位置構(gòu)成：左側(cè)結(jié)石17例，右側(cè)結(jié)石18例，雙側(cè)結(jié)石7例；結(jié)石數(shù)量：孤立性結(jié)石12例，多發(fā)性結(jié)石19例，鹿角形結(jié)石11例，結(jié)石直徑2.1～7.4 cm，平均直徑(4.32±1.04) cm；合并疾病，腎功能不全6例，腎積水21例。開(kāi)腹組患者中男28例，女性10例；年齡30～65 歲，平均年齡(52.58±6.62)歲，結(jié)石位置構(gòu)成：左側(cè)結(jié)石16例，右側(cè)結(jié)石16例，雙側(cè)結(jié)石6例；結(jié)石數(shù)量：孤立性結(jié)石10例，多發(fā)性結(jié)石18例，鹿角形結(jié)石10例，結(jié)石直徑2.0～7.9 cm，平均直徑(4.41±1.06) cm；合并疾病，腎功能不全5例，腎積水19例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可參與對(duì)比研究。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2治療方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)的術(shù)前檢查，內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、超聲檢查或CT檢查，明確患者病情，充分評(píng)估患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案，做好術(shù)前各項(xiàng)藥品、器械準(zhǔn)備。內(nèi)鏡組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，開(kāi)腹組行傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.2.1傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)取石 患者術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，于連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，抬高腎橋，于11肋位置切口，直徑約10 cm，逐層切開(kāi)腎盂、腎實(shí)質(zhì)，取出結(jié)石，肉眼查看無(wú)結(jié)石殘留后，留置雙J輸尿管，止血，生理鹽水沖洗手術(shù)部位，消毒，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.2經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 患者術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組，于持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，從腎結(jié)石病變側(cè)將輸尿管導(dǎo)管逆行插入，再注入生理鹽水至形成人工腎盂積水形態(tài)。將患者體位變換為俯臥位，于腋后線與肩胛線之間第11肋或12圓肋緣下進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下明確進(jìn)針位置、角度、深度。穿刺針按照設(shè)定的穿刺方案穿刺目標(biāo)腎盞至集合系統(tǒng)。將特制的彎頭導(dǎo)絲從穿刺針中退出，沿著導(dǎo)絲將筋膜擴(kuò)張器及金屬擴(kuò)張器逐層推進(jìn)至F21位置，將F24腎鏡鏡鞘置入，建立經(jīng)皮腎通道，將腎鏡沿著腎鏡鞘置入，將冷光源接通，成像系統(tǒng)開(kāi)啟，生理鹽水沖洗沖洗術(shù)野，經(jīng)皮腎通道行超聲粉碎結(jié)石，若結(jié)石難以碎粉則此通道取石鉗取出。結(jié)石數(shù)量多，或者粉碎困難，或者取石困難者可于第一次手術(shù)后，再行Ⅱ期碎石手術(shù)治療。術(shù)畢仔細(xì)對(duì)腎盞及腎盂輸尿管連接部檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留及活動(dòng)性出血后，將斑馬導(dǎo)絲置入，留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后5 d行腹部X線檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，則拔除腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物使用率、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，檢查患者結(jié)石清除率、腎積水好轉(zhuǎn)率并行組間比較。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥率并行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者臨床療效指標(biāo)比較 兩組患者隨訪6個(gè)月，兩組結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)鏡組腎積水好轉(zhuǎn)率高于開(kāi)腹組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較[n(%)]

2.3兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥率比較 內(nèi)鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于開(kāi)腹組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，腎結(jié)石的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，這可能與人們的生活壓力、飲食習(xí)慣發(fā)生較大的改變有關(guān)。手術(shù)取石是目前快速解除腎結(jié)石的方法[5]。常用的手術(shù)方法為開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。開(kāi)腹手術(shù)歷史悠久，技術(shù)成熟，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但其對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。微創(chuàng)手術(shù)雖然在很大程度上避免了開(kāi)腹手術(shù)的劣勢(shì)，但其對(duì)手術(shù)操作人員的技術(shù)要求高，手術(shù)者需要對(duì)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有深刻的認(rèn)知，并具備內(nèi)鏡操作相關(guān)技術(shù)，且設(shè)備配置費(fèi)用較高[6-7]。但微創(chuàng)手術(shù)是腎結(jié)石治療的發(fā)展方向。我院自開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以來(lái)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)已日趨成熟[8]。本方案分析了我院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的臨床療效及安全性，以不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為技術(shù)提升提供參考。

結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床手術(shù)指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)，顯著降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)均具有明顯優(yōu)勢(shì)。兩種手術(shù)方法的耗時(shí)沒(méi)有明顯差異，這與臨床很多文獻(xiàn)資料[9-10]報(bào)告的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)取石術(shù)的時(shí)間，存在較大差異。這可能與本方案的患者雙側(cè)結(jié)石病例占比較大有關(guān)[11]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)明顯低于開(kāi)腹手術(shù)。這與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)范圍相對(duì)較小，對(duì)腎臟及其周?chē)慕M織器官損傷較小，而降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎鏡靜距離顯示結(jié)石情況，較之于肉眼其在對(duì)細(xì)小結(jié)石的觀察方面更具優(yōu)勢(shì)，因此其在結(jié)石清除率方面更具優(yōu)勢(shì)[12]。結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的結(jié)石清除率明顯高于開(kāi)腹手術(shù)患者[13]。同時(shí)對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)腎積水的患者，術(shù)后腎積水好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)勢(shì)開(kāi)腹取石術(shù)患者。說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)整體療效優(yōu)于開(kāi)腹取石術(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者可有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕患者疼痛感受，降低患者術(shù)后并發(fā)癥率，是一種更為安全、高效的治療腎結(jié)石患者的手術(shù)方案。