董楠 張建軍 劉艾紅

(1.陜西省康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)科,陜西 西安 710065；2.志丹縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 延安 717500)

冠心病是老年人群常見的心血管疾病[1],對(duì)于冠心病伴心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者控制心室率至關(guān)重要[2-3],臨床治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動(dòng)常以心室率控制方案提升冠心病心衰合并房顫預(yù)后為主。本方案采用高心室率和低心室率心室率控制方案治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動(dòng),觀察兩種方案的臨床價(jià)值及應(yīng)用效果,以期為臨床治療該病提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年8月我院收治的冠心病伴心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者80例作為研究對(duì)象,按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為方案1組和方案2組,每組40例。方案1組采用高心室率控制方案,方案2組采用低心室率控制方案,方案1組患者中男27例,女13例；年齡57～75歲,平均年齡(68.47±6.93)歲,NYHA心功能分級(jí)：NYHA Ⅱ級(jí)21例,NYHAⅢ級(jí)19例。方案2組患者中男28例,女12例；年齡55～75歲,平均年齡(68.39±6.87)歲,NYHA心功能分級(jí)：NYHA II級(jí)20例,NYHAIII級(jí)20例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]。

1.2治療方法 兩組患者均予以冠心病常規(guī)治療,采用心室率控制藥物美托洛爾聯(lián)合胺碘酮控制心室率。隨訪觀察12個(gè)月。方案1組患者心室率控制在80～100 次/min：入組時(shí)心室率<80 次/mm者,采用美托洛爾緩釋片提升心室率,每周測(cè)定一次心室率,根據(jù)患者的靜息心室率和目標(biāo)心室率合理調(diào)整美托洛爾用量,美托洛爾用量超過最高上限190 mg/d,心室率仍然不能到達(dá)80～100 次/min者,采用胺碘酮調(diào)節(jié),用量范圍在200～600 mg/d,每周檢測(cè)一次心率,根據(jù)心室率情況調(diào)整用藥劑量至心室率在80～100 次/min,之后每隔4周檢測(cè)一次心室率并根據(jù)患者情況進(jìn)行用藥調(diào)整。方案2組患者心室率控制在60 次/min～ 80次/min。使用藥物及其用量和心室率檢測(cè)頻次同方案1組。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組入組時(shí)和入組12個(gè)月的心功能指標(biāo)(NT-proBNP、 LVDD、LVED、LVEF),入組后1個(gè)月、入組后12個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間,入組時(shí)、入組后第3月、第6月、第12月的Holter監(jiān)測(cè)心率。

2 結(jié) 果

2.1兩組入組時(shí)和入組12個(gè)月的心功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組入組時(shí)NT-proBNP、LVDD、LVED、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),入組12個(gè)月后,兩組患者NT-proBNP、LVED均較入組時(shí)下降,且方案1組低于方案2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LVDD、LVEF與入組時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與入組時(shí)比較,*P<0.05；與方案1組比較,#P<0.05。

2.2兩組入組后第3月、第6月、第12月Holter心率比較 兩組患者入組時(shí)Holter平均心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),入組后第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月,兩組患者Holter均較入組時(shí)下降,且方案1組患者Holter平均心率均低于方案2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組入組時(shí)、入組后第3月、第6月、第12月Holter心率比較

注：與入組時(shí)比較,*P<0.05；與方案1組比較,#P<0.05。

2.3兩組入組后1個(gè)月、入組后12個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作情況比較 兩組患者入組后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),入組第12個(gè)月,方案1組患者發(fā)生心絞痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均低于方案2組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者入組1個(gè)月、入組后12個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作情況比較

注：與方案1組比較,*P<0.05。

3 討 論

冠心病心衰合并房顫是臨床高危疾病,心力衰竭和心房顫動(dòng)互為危險(xiǎn)因素,當(dāng)冠心病合并心力衰竭和心房顫動(dòng)時(shí),其死亡率顯著上升。心力衰竭增加了心房壓,刺瀲交感神經(jīng),心房間質(zhì)出現(xiàn)纖維化,促使心房顫動(dòng)發(fā)作,心房的收縮功能基本喪失,心室率加快,冠脈血流受損,致使心室無法充盈,進(jìn)一步加重心力衰竭[6-7],心房顫動(dòng)同時(shí)能增加發(fā)生心律失常性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。心室率過快是導(dǎo)致諸多心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素己為臨床所公認(rèn)。

臨床研究顯示,靜息心室率每分組增加10次,發(fā)現(xiàn)心衰的風(fēng)險(xiǎn)則增加11%[8-9]?？刂菩氖衣试诠谛牟〉闹委熤姓紦?jù)重要位置。2013年的ESC《穩(wěn)定性冠心病指南》中推薦,將心室率控制在60 次/min,但臨床醫(yī)師實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),部分患者對(duì)較低的心室率耐受性差,尤其是在心功能較差合并心房顫動(dòng)的患者中,患者的心室率較慢則其交感神經(jīng)不興奮,心肌耗氧量下降,每分鐘心博出量也降低,甚至發(fā)生心力衰竭[11]。因此,合理控制心房顫動(dòng)合并心功能不全患者的心室率是冠心病患者治療時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的問題。據(jù)研究[12]顯示,對(duì)于心房顫動(dòng)患者來說,是否嚴(yán)格控制心室率在60～80次/min范圍,對(duì)患者的心血管不良事件發(fā)生率和生活質(zhì)量并未產(chǎn)生很大的影響,相反放松對(duì)心室率的控制, 在一定范圍內(nèi)范圍降低了心房顫動(dòng)患者的住院率。基于此,歐洲指南2010年將于干心房顫動(dòng)患者起始心室率控制目標(biāo)推薦為靜息心室率<110 次/min作為Ⅱ a類適應(yīng)證[13]。說明對(duì)于冠心病心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者來說,尋找適合其心室率的控制目標(biāo)具有更重要的臨床價(jià)值[14]。本方案采用60～80 次/min和80～100 次/min兩種心室率控制方案對(duì)冠心病心衰合并房顫患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,高心室率控制患者治療后的NT-proBNP、LVED較治療前下降的幅度高于低心室率控制的患者。NT-proBNP、LVED為體現(xiàn)心臟功能的重要指標(biāo),NT-proBNP、LVED降低反應(yīng)了心功能的提升。Holter平均心率作為心律失常的重要衡量指標(biāo),高心室率控制組患者的Holter平均心率下降幅度較低心室率患者高。進(jìn)一步反應(yīng)了高心室率水平控制治療對(duì)冠心病心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者病情的改善效果更優(yōu)。在心絞痛的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間上,高心室率水平控制組患者也明顯少于低心室率水平控制組患者。綜合整個(gè)研究結(jié)果,對(duì)于冠心病心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者來說,采用藥物將患者心室率控制在較高的水平,利于患者心功能的恢復(fù),降低患者病情嚴(yán)重程度[15]。

綜上所述,高心室率控制方案在一定程度上提升了冠心病心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者的心臟功能,緩解了心絞痛的發(fā)生,具有較高的臨床價(jià)值。