白雪 羅鑫 羅艷 解夢

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，貴州 遵義 563003)

我國逐漸進(jìn)入老年社會，隨著年齡逐漸增長，青光眼和白內(nèi)障發(fā)病率也隨之增加，透明質(zhì)酸鈉是最常用的眼科粘彈劑，具有粘聚性、粘滯性、假可塑性等特點(diǎn)，注入到前房內(nèi)可起到支撐及保護(hù)作用，提高手術(shù)成功率和安全性，同時(shí)透明質(zhì)酸鈉具有良好的生物相容性及無毒性，可用于維持小梁切除術(shù)后前房穩(wěn)定[1-3]。本研究以2016年4月至2017年4月入院治療的青光眼患者36例作為研究對象，探討前房殘留透明質(zhì)酸鈉對青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中及術(shù)后前房穩(wěn)定、術(shù)后眼壓的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年4月至2017年4月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院入院治療的青光眼伴白內(nèi)障患者36例36眼作為研究對象，其中男11例，女25例，年齡(47～84)歲，平均(69.33±7.38)歲。其中，原發(fā)性閉角型青光眼27眼，繼發(fā)性閉角型青光眼2眼，開角型青光眼6眼(其中原發(fā)性4眼、繼發(fā)性2眼)，混合型青光眼1眼；眼別：右眼21眼、左眼15眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合青光眼臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者均接受視力、眼壓、UBM、前房角鏡、前房深度及眼底檢查最終確診；(3)白內(nèi)障中度及中度以上混濁；(4)均符合手術(shù)治療適應(yīng)證，能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿?。?2)角膜瘢痕、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、眼底出血、黃斑變性。術(shù)中所用粘彈劑均為透明質(zhì)酸鈉(國械注準(zhǔn)20173220847，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，1 mL/支)。本課題均得到遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2方法 所有患者均采用小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前1 h靜脈滴注20.0%甘露醇250 mL，30 min內(nèi)靜滴完畢；術(shù)前10 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳；2 mL鹽酸利多卡因注射液球周麻醉。(2)手術(shù)治療方法：采用小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術(shù)治療，具體操作步驟如下：行以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，完成鞏膜表面止血，做以角膜緣為基底的大小為4 mm×4 mm的板層鞏膜瓣，10:00位透明角膜穿刺進(jìn)入前房，2:00位進(jìn)行角膜穿刺并將其作為輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶體核后抽吸殘留的皮質(zhì)，并向囊袋內(nèi)植入折疊人工晶體，調(diào)整人工晶體位置，完全抽吸囊袋內(nèi)透明質(zhì)酸鈉，前房內(nèi)注入0.1 mL透明質(zhì)酸鈉，完畢后做1 mm×1 mm的小梁切除，切除過程中完成對應(yīng)部位虹膜根部切除，縫合鞏膜瓣及結(jié)膜切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，完成手術(shù)。術(shù)后使用普拉洛芬眼液及妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)術(shù)眼。觀察指標(biāo)為記錄患者手術(shù)前及手術(shù)后2 d、1周、1月、1年最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度；觀察術(shù)后前房炎癥反應(yīng)及濾過泡情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中進(jìn)行虹膜周切時(shí)，虹膜不易脫出，前房始終保持穩(wěn)定。

2.2手術(shù)后2 d、1周、1月、1年中央前房深度、最佳矯正視力(LogMAR視力表)，均高于手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后2 d、1周、1月、1年眼壓水平，均低于手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段眼壓、中央前房深度、最佳矯正視力比較

注： 表示與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3手術(shù)后31例的患者未見明顯前房炎癥反應(yīng)，5例患者瞳孔可見滲出膜，加用阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼后3～7 d，患者瞳孔滲出膜逐漸吸收；所有患者術(shù)后1月均可見有效濾過泡，術(shù)后1年僅1眼發(fā)現(xiàn)包裹性濾過泡，仍保持正常眼壓。

3 討 論

青光眼和白內(nèi)障作為全球主要的致盲疾病，已嚴(yán)重威脅到人們的視覺健康及生活質(zhì)量[4]。原發(fā)性閉角型青光眼眼前段的結(jié)構(gòu)十分擁擠，再加上白內(nèi)障導(dǎo)致的晶體增厚、懸韌帶松弛等，加重了眼前段的擁擠，而青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)可以解決原發(fā)性閉角型青光眼的根本原因，加深前房，減少與前房淺有關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)也能提高患者的視力。有研究[5]證明：開角型青光眼行青白聯(lián)合手術(shù)淺前房發(fā)生率為8.00%，閉角型青光眼行青白聯(lián)合手術(shù)淺前房發(fā)生率為22.28%。術(shù)中出現(xiàn)淺前房原因可能為切除周邊虹膜時(shí)，房水大量外流，導(dǎo)致眼壓驟降，前房消失，低眼壓后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離[6]。我們在切小梁網(wǎng)前注入透明質(zhì)酸鈉，利用其粘滯性及支撐作用可以在術(shù)中很好的維持前房，從而避免在進(jìn)行虹膜周邊切除時(shí)眼壓的急劇下降導(dǎo)致脈絡(luò)膜滲出增加，出現(xiàn)睫狀體脫離及脈絡(luò)膜睫狀體脫離。術(shù)后淺前房原因多為濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離等[7]。淺前房持續(xù)存在或逐漸加重，可導(dǎo)致周邊虹膜前粘連、濾過道內(nèi)口關(guān)閉、角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損等[7]。國內(nèi)曾有報(bào)導(dǎo)[8]術(shù)后淺前房可減緩角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)。而前房內(nèi)透明質(zhì)酸鈉因其彈性大、粘性強(qiáng)、分子量也大，不易快速經(jīng)濾過口流出[9]，減緩了房水流出速度，避免了房水濾過過強(qiáng)，術(shù)后可維持前房深度，避免人工晶體與角膜內(nèi)皮接觸，損傷角膜內(nèi)皮。通常認(rèn)為前房內(nèi)保留的透明質(zhì)酸鈉可存留3～5 d，青白聯(lián)合術(shù)后前房最淺階段為術(shù)后2～3 d，前房內(nèi)保留的透明質(zhì)酸鈉有助于青白聯(lián)合術(shù)后患者度過這一階段[10]。在我們的研究中36例患者術(shù)中、術(shù)后無1例出現(xiàn)淺前房。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，在小梁切除術(shù)中前房注入透明質(zhì)酸鈉，眼壓波動幅度小，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕。本研究顯示手術(shù)后眼壓水平低于手術(shù)前，眼壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)高眼壓(P<0.05)。同時(shí)我們也觀察了術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)情況，結(jié)果顯示術(shù)后31例的患者未見明顯前房炎癥反應(yīng)，5例患者瞳孔可見滲出膜，經(jīng)過對癥治療后滲出膜逐漸吸收。濾過道瘢痕形成是青光眼小梁切除術(shù)失敗的主要原因。術(shù)后最早發(fā)生青光眼濾過道成纖維細(xì)胞增生是在術(shù)后24小時(shí)，3～5 d后達(dá)最高峰，此階段也是出現(xiàn)新生血管增殖或血管生成的時(shí)間，而透明質(zhì)酸鈉在這段時(shí)間中起到的支撐作用[6]，本方法在青白聯(lián)合術(shù)中注入透明質(zhì)酸鈉，并保留前房內(nèi)0.1 mL透明質(zhì)酸鈉，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的淺前房，避免了眼壓驟降導(dǎo)致的脈絡(luò)膜脫離和睫狀體脫離，避免了人工晶體對角膜內(nèi)皮的損傷，可形成有效濾過泡，且術(shù)后眼壓并未明顯升高，前房炎癥反應(yīng)也未有明顯的增加。綜上所述，前房內(nèi)保留少量透明質(zhì)酸鈉對于青白聯(lián)合術(shù)后效果理想，這有助于穩(wěn)定前房，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。