黃娟娟 黃延彪 趙丹 張程 張湘燕△

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

近年來，我國“因病致貧、因病返貧”情況仍然存在，疾病給人們帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重?！敖】捣鲐殹笔菄覟榱私鉀Q“因病致貧、因病返貧”問題而提出的政策，是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵，有利于推進(jìn)“健康中國2030”的建設(shè)。而貴州是一個(gè)貧困人口多且貧困程度較深的省份，是我國脫貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場。隨著疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，進(jìn)一步加深了貴州的貧困程度，貧困地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)水平已不足以滿足患者的健康需求，但通過衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣可以有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治水平。因此，探索一個(gè)適合貴州實(shí)際的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式，可以在一定程度上緩解貴州的貧困程度從而達(dá)到建設(shè)健康中國的目標(biāo)。

1 衛(wèi)生適宜技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用

適宜技術(shù)是指在綜合考慮各方面環(huán)境因素的條件下，能給使用者帶來最大效益的技術(shù)[1]。國外的適宜技術(shù)推廣主要是國際組織或發(fā)達(dá)國家對發(fā)展中國家或發(fā)達(dá)國家中的貧困地區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)，對技術(shù)的適宜性、培訓(xùn)質(zhì)量、儀器的運(yùn)輸和維護(hù)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，其范圍和規(guī)模往往較大[2]。在我國，衛(wèi)生適宜技術(shù)是指能夠熟練掌握并用于診治常見病和多發(fā)病，以及預(yù)防疾病和提升群眾健康水平的技術(shù)，其安全性高、適用范圍廣、可用性強(qiáng)、易被接受且價(jià)格低廉[3]。

推廣適宜技術(shù)的目的在于用較低的成本和較短的時(shí)間提升基層的診治水平，以此來減輕居民的疾病負(fù)擔(dān)，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量，同時(shí)還能縮小基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大型綜合醫(yī)院診治水平的差距[2]。

目前，我國已出臺(tái)了一系列政策帶動(dòng)適宜技術(shù)的推廣，多項(xiàng)衛(wèi)生適宜技術(shù)已在各個(gè)項(xiàng)目省示范縣推廣應(yīng)用，并取得了一定的成效。其中，中醫(yī)相關(guān)的適宜技術(shù)推廣范圍最廣，使用頻率最高。

2 衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式的比較

模式是指經(jīng)過重復(fù)大量的具體實(shí)踐之后總結(jié)出來的具有明顯理論抽象意義的特征[4]。我國經(jīng)過多年的實(shí)踐探索也形成了一些衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式，通過查閱衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的有關(guān)文獻(xiàn)歸納總結(jié)得出，由于實(shí)際情況不一，全國各地的推廣模式具體實(shí)施方案各有差異，但總體框架存在許多共性。經(jīng)過文獻(xiàn)分析后歸納出我國主要有政府主導(dǎo)型、政府引導(dǎo)型、政府推動(dòng)型、市場導(dǎo)向型四種推廣模式[5]。

2.1衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣模式

2.1.1政府主導(dǎo)型 政府作為主導(dǎo)方，行政部門主持推廣工作，相關(guān)專家提供技術(shù)支持。其特征是，政府重視程度高，根據(jù)國家號(hào)召推廣的技術(shù)項(xiàng)目制定相應(yīng)計(jì)劃，相關(guān)政策措施易出臺(tái)及落實(shí)，相關(guān)行政部門作為負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)適宜技術(shù)推廣工作，工作開展過程中會(huì)較順利，能減少因行政辦事流程導(dǎo)致時(shí)間成本和管理成本，專家在技術(shù)推廣過程中起協(xié)助作用，保證所推廣的適宜技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)性。

2.1.2政府引導(dǎo)型 政府作為引導(dǎo)方，行政部門起協(xié)助作用，課題組主要負(fù)責(zé)人主持推廣工作，相關(guān)專家提供技術(shù)支持。其特征是，課題組主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)適宜技術(shù)推廣工作，相關(guān)技術(shù)專家負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持，能保證更大程度地技術(shù)貼合實(shí)際情況，政府重視程度較高，相關(guān)行政部門對課題組的需要積極協(xié)助。

2.1.3政府推動(dòng)型 政府作為推動(dòng)方，行政部門起協(xié)調(diào)作用，相關(guān)專家全權(quán)負(fù)責(zé)技術(shù)推廣工作。其特征是，專家不僅是課題的承擔(dān)者，還是技術(shù)的提供者，政府在技術(shù)推廣過程中起推動(dòng)作用，相關(guān)行政部門協(xié)調(diào)適宜技術(shù)推廣過程中相關(guān)專家的各種需求。

2.1.4市場主導(dǎo)型 通過市場的供需機(jī)制來主導(dǎo)技術(shù)推廣工作，根據(jù)供需關(guān)系自行調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的配置，仍是由相關(guān)專家提供技術(shù)支持，但政府在此模式中起的作用很小。

表1 衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣模式各角色對比分析

2.2不同類型的推廣模式差異分析 四種類型的推廣模式之間都存在不少差異，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可從推廣主體、主要模式、推廣力度、推廣難度、推廣效率的角度來進(jìn)行分析，各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分地區(qū)、分類別進(jìn)行適宜技術(shù)的推廣，具體差異見表 2。

表2 不同類型的推廣模式差異比較

其中，政府主導(dǎo)型、政府引導(dǎo)型、政府推動(dòng)型的適宜技術(shù)推廣模式，未經(jīng)過具體的市場調(diào)研，直接進(jìn)行從上而下的政策性的技術(shù)推廣將可能導(dǎo)致推廣計(jì)劃與推廣地區(qū)的情況不貼合，最終導(dǎo)致適宜技術(shù)被推廣者學(xué)習(xí)的積極性不高。而市場主導(dǎo)型的推廣模式中技術(shù)供方和需方存在不可調(diào)和的經(jīng)濟(jì)利益矛盾，適宜技術(shù)的推廣效果也將大打折扣。對此，推廣適宜技術(shù)之前，應(yīng)調(diào)研推廣地區(qū)的實(shí)情，根據(jù)不同的情況采用不同的推廣方法，以盡可能地貼合當(dāng)?shù)匦枨螅渲?，政府在整個(gè)推廣過程中要占主導(dǎo)作用，同時(shí)政府部門出臺(tái)相應(yīng)的政策措施來激勵(lì)技術(shù)人員的積極性。

在基層推廣適宜技術(shù)的過程中，政府的角色很重要，其政治站位和行政角色要求其盡可能滿足人們對健康的需求，這就要求政府要向基層提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡單、實(shí)用的醫(yī)療服務(wù)，且政府的宗旨是為人民服務(wù)，故而各種推廣模式中，最常見也最適宜的模式是政府主導(dǎo)型模式。可政府雖有能力和義務(wù)推廣適宜技術(shù)，但僅靠政府的力量推廣是行不通的，這種公益性的推廣難以調(diào)動(dòng)技術(shù)提供者的積極性，技術(shù)更新也不及時(shí)，難以適應(yīng)市場發(fā)展的需要，導(dǎo)致使用率不高，最終達(dá)不到提高診療水平的目的。市場主導(dǎo)型模式也不適用，市場最明顯的特征就是趨利性，技術(shù)供除了保證患者的基本權(quán)益之外，為了自身的生存與發(fā)展還希望從中獲得部分經(jīng)濟(jì)利益；而技術(shù)需方則希望以最小的支出來收獲技術(shù)，這兩者之間的矛盾是難以調(diào)和的。故純政府模式和純市場模式在實(shí)際應(yīng)用中是不存在的，而通常以政府和市場相結(jié)合的模式出現(xiàn)，即政府+市場模式，屬于政府主導(dǎo)型模式中的典型。

但政府主導(dǎo)型模式仍然存在很多不足：(1)主抓政策措施方面，忽視了基層衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際能力的提高；(2)相關(guān)管理機(jī)制不健全，缺乏自上而下的管理體系，推廣工作沒有納入到政府的計(jì)劃和日程中，沒有形成規(guī)范秩序，導(dǎo)致推廣成本和推廣效率受到影響;(3)各行政部門之間的溝通不夠順暢，易導(dǎo)致信息脫節(jié);(4)資金投入不夠；(5)往往只是跟隨課題一起進(jìn)行，課題結(jié)束技術(shù)推廣也就結(jié)束，缺乏可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制；(6)沒有進(jìn)行實(shí)地考察，不了解實(shí)際需求，傳統(tǒng)的推廣模式無法適應(yīng)市場化發(fā)展的要求[6]，易導(dǎo)致使用率不高[7]；(7)效果評價(jià)體系不完善，難以有針對性地調(diào)整方式來更好地達(dá)到目標(biāo)。因此在實(shí)際應(yīng)用過程中需要結(jié)合各地區(qū)實(shí)際情況。

3 貴州省適宜技術(shù)推廣模式探索

3.1貴州省衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀 貴州省屬于高原山區(qū)，受地理?xiàng)l件限制，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較落后，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也比較滯后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏(醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)28023個(gè)，少于全國平均水平31722個(gè)[8])，衛(wèi)生人員缺乏(衛(wèi)生人員比例約為0.78%，低于全國平均水平0.8%[8])。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，致使醫(yī)療衛(wèi)生條件差，醫(yī)療設(shè)施陳舊、技術(shù)落后、管理制度不完善[9]、專業(yè)技術(shù)人員缺乏[10]更易發(fā)生因病致貧、因病返貧的情況，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。要想打破這個(gè)循環(huán)，可從改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀著手，首當(dāng)其沖的就是提高診治水平。目前貴州省基層就診的患者中，有大部分是經(jīng)濟(jì)困難的居民，難以承擔(dān)長期規(guī)范化用藥的費(fèi)用，大多都只能在病情加重時(shí)用廉價(jià)藥物對癥治療，很難進(jìn)行相關(guān)檢查來判斷病情，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才不足，短時(shí)間內(nèi)也難以儲(chǔ)備足夠的技術(shù)人才，醫(yī)療水平也難以提高，更為直接有效的辦法就是給現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)培訓(xùn)，以快速提高基層醫(yī)務(wù)人員的診治水平。

但是就目前而言，在貴州省推廣適宜技術(shù)還存在一些阻礙，推廣難度較我國其他省份而言大，這些阻礙主要來源于兩個(gè)方面：醫(yī)療技術(shù)水平普遍較低和醫(yī)務(wù)人員意愿不強(qiáng)。醫(yī)療技術(shù)水平普遍較低主要指貴州省基層嚴(yán)重缺乏衛(wèi)生技術(shù)人才、現(xiàn)有技術(shù)水平達(dá)不到、現(xiàn)有技術(shù)推廣模式不持久，醫(yī)務(wù)人員意愿不強(qiáng)指貴州省提供技術(shù)支持的專家積極性不夠、基層醫(yī)療衛(wèi)生人員參加技術(shù)培訓(xùn)積極性不夠、基層群眾對基層的信任度不高導(dǎo)致在基層就診的意愿不強(qiáng)。

3.2結(jié)合貴州實(shí)際開展適宜技術(shù)推廣 貴州省作為脫貧攻堅(jiān)主戰(zhàn)場，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有其特殊性和緊迫性，集中表現(xiàn)為省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，偏遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生資源尤其匱乏，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平滯后，人才缺乏、技術(shù)落后，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。受限于貴州省的衛(wèi)生資源和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，市場難以發(fā)揮作用，需要政府作為技術(shù)推廣的主導(dǎo)方進(jìn)行總體布局規(guī)劃，降低時(shí)間成本，以更高效快捷的方式推進(jìn)推廣工作，同時(shí)適宜技術(shù)推廣是一項(xiàng)公益事業(yè)，政府具有不可推卸的責(zé)任和義務(wù)，且政府能在一定程度上調(diào)和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)與當(dāng)?shù)鼐用裰g的矛盾，并滿足人們對安全、有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用技術(shù)的需求[11]，因此最適宜在貴州推廣適宜技術(shù)的模式是政府主導(dǎo)型模式。在具體的實(shí)施過程中，不同的地區(qū)情況不同，不同疾病的技術(shù)推廣模式也不同，因此要因地制宜、分類進(jìn)行指導(dǎo)，對不同的地區(qū)要采取不同的推廣模式，貴州省不僅要結(jié)合不同地區(qū)的實(shí)際情況，還要盡量避免政府主導(dǎo)型模式的缺點(diǎn)之后再推廣。

就政府而言，在人才培養(yǎng)及管理等軟件方面，政府要適應(yīng)市場的需求，完善多層次、多元化的推廣體系，保障推廣工作順利進(jìn)行，對不同技術(shù)采用不同推廣體系，政府內(nèi)部各部門應(yīng)加強(qiáng)溝通、密切協(xié)作，建立暢通的雙向溝通渠道，進(jìn)行統(tǒng)籌管理，并制定相關(guān)的醫(yī)保政策來引導(dǎo)患者就醫(yī)，同時(shí)，給每個(gè)大型綜合醫(yī)院設(shè)立定點(diǎn)幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指標(biāo)，并進(jìn)行推廣效果評價(jià)。此外，環(huán)境是順利推廣適宜技術(shù)的一個(gè)重要因素[12]。在硬件環(huán)境方面，即使技術(shù)培訓(xùn)到位，軟件環(huán)境都達(dá)到了理想狀態(tài)，但是如果缺乏檢查設(shè)備，適宜技術(shù)也難以推廣下去，故政府可在檢查設(shè)備上加大資金投入。

就技術(shù)提供方而言，政府主導(dǎo)型推廣模式最大的弊端是缺乏積極性，故不僅政府要對技術(shù)提供方建立相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制，技術(shù)提供方也要建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制來激勵(lì)相關(guān)技術(shù)提供人員的積極性，避免消極怠工、敷衍了事，這樣才能最大程度達(dá)到技術(shù)推廣的效果。同時(shí)，為保證公平、公正，穩(wěn)定技術(shù)提供人員的心態(tài)，應(yīng)建立一個(gè)全面有效的指標(biāo)體系，這不僅可以評價(jià)技術(shù)推廣的效果，以此作為獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)，還能發(fā)現(xiàn)問題所在，為下一階段的培訓(xùn)準(zhǔn)備，有針對性地解決問題，達(dá)到更好地 推廣效果。

就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，一方面，也需要建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)，提高診治水平，同時(shí)建立反饋機(jī)制，形成一個(gè)自下而上的閉合循環(huán)。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)兼顧參加培訓(xùn)的醫(yī)生年齡、學(xué)歷、職稱等合理搭配好人才結(jié)構(gòu)，對不同特征的醫(yī)生進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，會(huì)大大提高技術(shù)推廣效果。