徐書 陳子亮

射頻消融術(shù)是治療肝癌的常用手段，這種方式能促進瘤體消亡，改善患者生存情況[1]。然而，仍有部分患者經(jīng)治療后存在病灶殘留。既往采用傳統(tǒng)超聲評估術(shù)后病灶殘留情況，雖然具有一定價值，但其對微血管顯示效果欠佳，敏感性差[2]。近年來，三維超聲造影(3D-CEUS)在惡性腫瘤病情評估中發(fā)揮著越來越重要的作用，其對微血管顯示良好，能及時發(fā)現(xiàn)殘余病灶[3]。本研究旨在分析3D-CEUS對肝癌射頻消融術(shù)后殘留風(fēng)險的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

將南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院2016年6月—2019年6月收治的肝癌行射頻消融術(shù)的102例患者納入研究對象。男、女各54、48例，年齡40～75歲，平均(61.24±10.93)歲；病灶直徑：1～4 cm，平均(2.56±0.51)cm；病灶數(shù)量：單發(fā)、多發(fā)分別為83、19例；Child-pugh分級：A、B級分別為43、59例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理穿刺證實為肝癌；②符合射頻消融術(shù)適應(yīng)證，病灶數(shù)目不超過3個，單發(fā)病灶最大徑低于5 cm，單個病灶最大徑低于3 cm；③鄰近器官未見累及；④未見脈管癌栓；⑤肝功能分級Child-pugh分級為A、B級；⑥術(shù)后接受三維超聲造影檢查；⑦知情同意。

(二) 排除標(biāo)準(zhǔn) ①晚期肝癌，伴有廣泛轉(zhuǎn)移；②其他臟器損害(如腦、心等)；③合并肝癌外其他類型惡性腫瘤；④根治手術(shù)干預(yù)；⑤既往有新輔助放療、化療史。

三、方法

射頻儀器為射頻消融系統(tǒng)(SMARTABLATE)，輸出功率=1～90 W，工作主頻=4.6 MHz，術(shù)中組織凝固程度、人體阻抗大小等均可通過系統(tǒng)自行調(diào)節(jié)。在術(shù)后3 d行3D-CEUS檢查，儀器為彩色超聲儀(LOGIQ P6)，具備2D、3D成像功能，探頭頻率分別為1.0～5.0 MHz、1.0～6.0 MHz，機械指數(shù)=0.05～0.09。首先行常規(guī)超聲探查，明確腫瘤最大切面、最佳掃描位置，然后行2D-CEUS掃描，取2.0 Sono Vue懸濁液于肘淺靜脈注入，取0.9% 氯化鈉注射液5 mL推注，記錄造影結(jié)果。在2D-CEUS掃描后15 min，將設(shè)備調(diào)試成3D-CEUS掃描模式，再次取2.0 Sono Vue懸濁液注射，采集圖像，叮囑患者屏氣，造影數(shù)據(jù)采集時間為30 s，分析造影數(shù)據(jù)并存盤。根據(jù)活檢結(jié)果分析腫瘤殘留情況，分為殘留、無殘留組。比較兩組超聲相關(guān)定量參數(shù)，如峰值強度(IMAX)、峰值強度上升時間(RT)、達峰時間(TTP)。繪制ROC曲線分析各指標(biāo)對肝癌射頻消融術(shù)后殘留的預(yù)測價值，獲得曲線下面積等ROC曲線數(shù)據(jù)。

四、圖像處理

通過圖像處理技術(shù)對消融區(qū)域進行三維重建，并對閾值、透明度、旋轉(zhuǎn)角度、亮度等予以調(diào)整，提高圖像清晰度與立體感。由2名具有十年工作經(jīng)驗的檢測醫(yī)師閱片，并據(jù)此作出判斷。當(dāng)二者意見不一致時，經(jīng)商討后得出最終結(jié)果。病灶滅活評估：消融灶各期均未見增強，門脈期至延遲期，未見增強范圍擴大，病灶微血管徹底消失為完全滅活；動脈期消融區(qū)域或周圍可見強化區(qū)域，呈團狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或不規(guī)則狀，延遲相/門脈相廓清，表現(xiàn)為低回聲，提示病灶殘留。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、102例肝癌患者的活檢結(jié)果分析

在102例患者中，有81例無病灶殘留，占79.41%，有21例存在病灶殘留，占20.59%。據(jù)此將其分成殘留組(n=21)、無殘留組(n=81)。

二、 兩組IMAX、RT、TTP比較

殘留組IMAX、RT、TTP分別為(213.65±20.43)%、(23.74±7.13)s、(26.81±8.72)s，無殘留組分別為(115.72±31.56)%、(45.51±9.34)s、(54.71±8.52)s。殘留組的IMAX顯著高于無殘留組(t=26.308，P=0.000)。殘留組RT、TTP均顯著小于無殘留組(t=18.711、23.113，P=0.000、0.000)。

三、IMAX、RT、TTP對病灶殘留的預(yù)測價值

IMAX、RT、TTP預(yù)測病灶殘留的曲線下面積分別為0.792、0.724、0.779，三項聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積為0.899。以IMAX>178.385%、RT≤34.185 s、TTP≤31.950 s時，病灶殘留風(fēng)險越高，見表1。ROC曲線見圖1。

討 論

本研究針對102例肝癌射頻消融術(shù)患者行三維超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)完全滅活率為79.41%，病灶殘留率為20.59%，與既往研究[4]結(jié)論基本吻合。術(shù)后病灶殘留是引起復(fù)發(fā)、影響患者預(yù)后的直接原因，臨床必須及時發(fā)現(xiàn)殘留病灶，并采取措施進一步治療，改善生存質(zhì)量。超聲以安全、重復(fù)性好、廉價等特點，在眾多疾病的診斷中均表現(xiàn)出滿意效果，其中常規(guī)二維超聲提供的信息較為有限，如僅能對消融病灶部位、形態(tài)、大小等進行觀察，無法更好的顯示局部微血流灌注情況[5]。因此，利用常規(guī)超聲評估肝癌病灶殘留的效果欠佳。3D-CEUS能將超聲造影劑與三維成像技術(shù)結(jié)合，可獲取局部組織血流灌注圖像，并生成時間-強度曲線，為腫瘤治療效果的評估提供更多信息[6]。本研究針對肝癌患者于術(shù)后3d行超聲造影，筆者認(rèn)為術(shù)后1個月可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性病灶，因此，術(shù)后3d行超聲造影非常有必要。

筆者發(fā)現(xiàn)病灶殘留患者的IMAX較無殘留者顯著增高，RT、TTP較無殘留者顯著下降，且經(jīng)ROC曲線證實三者對于判斷肝癌射頻消融術(shù)后病灶殘留均具有良好的可靠性，且三者聯(lián)合可獲得更為滿意的結(jié)果。超聲造影能明確病灶新生血管分支、管徑大小、分布等情況，便于分析病灶血流灌注狀態(tài)[7]。在注入造影劑后，可繪制時間-強度曲線，觀察微循環(huán)血流灌注情況，這種檢查方式能對造影強度及動態(tài)過程進行觀察，明確局部血流與血管特點，評價血流動力學(xué)變化[8]。IMAX、RT、TTP是評價病灶血供的重要指標(biāo)，其中IMAX能明確病灶整體血供變化，RT、TTP可明確真實時間參數(shù)[9]。通過分析IMAX、RT、TTP的變化，有利于了解消融區(qū)域的血供情況，分析治療效果。筆者繪制了ROC曲線，獲得了各指標(biāo)預(yù)測病灶殘留的最佳截斷值，能為日后臨床評估提供依據(jù)。

表1 IMAX、RT、TTP對病灶殘留的預(yù)測價值

圖1 IMAX、RT、TTP預(yù)測病灶殘留的ROC曲線

綜上，肝癌射頻消融術(shù)患者于術(shù)后行三維超聲造影，能明確IMAX、RT、TTP值，評估病灶殘留風(fēng)險，效果滿意。此外本研究也有待后期繼續(xù)完善，如僅選取102例患者，樣本量少，未來將增加樣本量對此予以分析。