于飛 王旭 劉艷

瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)是通過(guò)測(cè)定肝臟硬度值來(lái)對(duì)肝纖維化患者病情程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，具有較高的臨床使用價(jià)值[1-2]。一些非侵入性的方法，如天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)，已被廣泛地應(yīng)用在肝纖維化程度評(píng)價(jià)中[3]。點(diǎn)定量彈性成像(elastography point quantification，ElastPQ)是新興超聲成像方式，它能夠在肝臟超聲檢查中定性評(píng)估肝臟形態(tài)學(xué)的改變和定量測(cè)量肝臟硬度，也逐漸在臨床中被廣泛應(yīng)用[4]。本次研究是探討ElastPQ技術(shù)與TE、APRI對(duì)乙型病毒肝炎患者肝纖維化的診斷價(jià)值分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧2016年1月至2018年12月期間我院收治的經(jīng)肝臟組織活檢的乙型肝炎病毒肝纖維化患者116例，男性68例，女性48例，平均年齡(53.5±10.2)歲；乙型病毒肝炎肝纖維化的診斷及病理符合《慢性乙型肝炎防治指南)(2015更新版)》標(biāo)準(zhǔn)。排除其他影響肝臟損害的疾病，如藥物性、自身免疫性、遺傳代謝性及脂肪性等。所有患者均進(jìn)行ElastPQ、APRI檢查，76例患者行TE檢查。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，無(wú)相關(guān)患者知情同意書(shū)，因?yàn)楸敬窝芯恐兴袡z測(cè)項(xiàng)目均是臨床實(shí)踐中常規(guī)進(jìn)行的。

二、研究方法

ElastPQ：采用iU22超聲系統(tǒng)(菲利普公司，美國(guó))完成檢查。檢查時(shí)囑患者屏氣，充分暴露腹部。超聲探頭垂直于肝包膜下約2 cm，避開(kāi)肝大血管、膽管和肋骨影。測(cè)量肝組織彈性參數(shù)ElastPQ值，每部位測(cè)量5次，取平均值，保存圖像后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

TE：采用FibroScan 502型測(cè)量?jī)x(Echosens公司，法國(guó))進(jìn)行檢查。檢查時(shí)取仰臥位，充分暴露腹部，超聲探頭置于右腋前線到腋中線的7～9肋間隙處。測(cè)量肝組織硬度值，每部位測(cè)量5次，取平均值，保存圖像后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

APRI：入院后第二天抽取空腹血，應(yīng)用ADVIA型全自動(dòng)生化分析儀(西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，上海)測(cè)定AST；應(yīng)用Sysmex SE-9000型血液分析儀(Sysmex公司，日本)測(cè)定PLT；應(yīng)用MP-280型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(北京泰格科信生物科技公司)采用發(fā)光免疫雙抗體夾心法測(cè)定層黏連蛋白(LN)，全部檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。APRI計(jì)算公式如下：APRI= [(AST/LN)×100/PLT)]×109/L[5]；

肝活檢：在超聲檢查結(jié)束后進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)，采用一次性16G針接BARD穿刺槍(Bard公司，美國(guó))，活檢組織長(zhǎng)度≥1.5cm用來(lái)進(jìn)行病理檢查，采用HE染色、Masson和網(wǎng)狀纖維染色。應(yīng)用METAVIR分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分級(jí)：F0期為無(wú)纖維化；F1期為門(mén)靜脈區(qū)纖維增大，無(wú)纖維隔形成；F2期為門(mén)靜脈區(qū)纖維化增大，少數(shù)纖維隔形成；F3期為大部分纖維隔形成，無(wú)硬化結(jié)節(jié)；F4期為早期肝硬化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

116例肝纖維化患者血小板[216(125，306)]×109/L，AST[72(41，178)]IU/L，LN(135.5±7.2)ng/mL。根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果，F(xiàn)0期18例，F(xiàn)1期32例，F(xiàn)2期24例，F(xiàn)3期18例，F(xiàn)4期24例。

二、ElastPQ對(duì)肝纖維化分期的診斷價(jià)值

ElastPQ在肝纖維化分期中顯示出良好的診斷價(jià)值，總體AUC值介于0.82至0.89之間。表1總結(jié)了不同肝纖維化程度的ElastPQ最佳臨界值，以及相應(yīng)的敏感性、特異性及AUC值。

三、ElastPQ、TE和APRI與肝組織纖維化的關(guān)系

相關(guān)性分析提示ElastPQ、TE和APRI測(cè)得指標(biāo)與肝纖維化分期呈正相關(guān)(ElastPQ：r=0.69，P<0.05；TE：r=0.73，P<0.05；APRI：r=0.46，P<0.05)。ElastPQ和TE在不同肝纖維化階段的相關(guān)性結(jié)果如圖1所示。

表1 ElastPQ對(duì)肝纖維化分期的診斷價(jià)值

圖1 ElastPQ(A)和TE(B)在不同肝纖維化階段的相關(guān)性結(jié)果

四、ElastPQ與TE、APRI診斷價(jià)值比較

共有76例患者同時(shí)ElastPQ、TE和APRI檢查。診斷明顯肝纖維化(≥F2期)患者時(shí)，ElastPQ、TE和APRI的AUC值分別為0.92、0.88和0.66；診斷肝硬化(F4期)患者時(shí)，ElastPQ、TE和APRI的AUC值分別為0.84、0.84和0.62。ElastPQ、TE診斷≥F2期及F4期肝纖維化患者時(shí)，ElastPQ、TE之間AUC值無(wú)明顯差異(P>0.05)，但均高于APRI，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

研究以肝活檢組織病理學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，首先我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ElastPQ技術(shù)預(yù)測(cè)肝纖維化分期方面有較高的診斷性能，在診斷顯著纖維化(≥F2期)和肝硬化(F4期)時(shí)AUC值分別為0.86和0.88，這些結(jié)果與先前的研究報(bào)道的結(jié)果是一致的。接著我們比較了76例肝纖維化患者ElastPQ、TE和APRI對(duì)肝纖維化分期的診斷作用。ElastPQ和TE對(duì)顯著纖維化(≥F2期)的AUC值分別為0.90、0.89，明顯高于APRI(0.66)，這一結(jié)果與Ferraioli等學(xué)者報(bào)道是相似的[4]。同時(shí)，在對(duì)≥F3期、F4期時(shí)，ElastPQ、TE的診斷表現(xiàn)也均優(yōu)于APRI。這與Lu等學(xué)者結(jié)果一致[6]。Yilmaz等學(xué)者稱(chēng)APRI的可靠性對(duì)于乙型肝炎患者的肝纖維化分期是不夠的，因?yàn)檫@些患者的血清轉(zhuǎn)氨酶易因肝細(xì)胞損傷而產(chǎn)生波動(dòng)[7]。因此，由血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定的血清生化指標(biāo)(如APRI)并不能反映肝病患者肝纖維化的實(shí)際狀態(tài)。在本次研究中，診斷顯著纖維化(≥F2期)和肝硬化(F4期)時(shí)的ElastPQ最佳臨界值為4.28 kPa、4.97 kPa，均低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的臨界值，且范圍較窄，這可能是由于納入研究的肝臟疾病類(lèi)型構(gòu)成不同所導(dǎo)致的[8]。另外，不同肝纖維化分期的肝組織不均勻分布可能導(dǎo)致剪切波速測(cè)量的變化，這也是肝硬度值范圍不同的一個(gè)主要原因[9]。

綜上所述，ElastPQ技術(shù)對(duì)肝纖維化患者的診斷能力優(yōu)于APRI，其診斷價(jià)值與TE相當(dāng)，可以作為評(píng)估乙型病毒肝炎患者肝纖維化的一種有效非侵入性超聲方法。