方園 沈翔 張慧

肝硬化是一種由各種病因?qū)е赂闻K彌漫性肝纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特點(diǎn)的慢性肝病，死亡率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要經(jīng)濟(jì)花費(fèi)疾病中居第8位[1]。門脈高壓是肝硬化直接結(jié)果，也是導(dǎo)致肝硬化患者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，其主要是因肝硬化發(fā)生后患者自身肝臟結(jié)構(gòu)的破壞阻礙門靜脈回流導(dǎo)致血流淤滯引起[2]。本研究觀察了我院近幾年收治50例肝硬化門脈高壓患者臨床資料，旨在觀察患者上消化道出血情況，分析出血可能的影響因素，為未來(lái)肝硬化門脈高壓所致上消化道出血的防治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2016年1月至2019年7月消化內(nèi)科接受住院治療的50例肝硬化門脈高壓患者作為研究對(duì)象，其中男性患者28例，女性患者22例；年齡25～71歲，平均(54.02±10.17)歲；其中27例病毒性肝炎肝硬化，8例酒精性肝硬化，9例血吸蟲(chóng)性肝硬化，3例自身免疫性肝炎肝硬化，其他類型3例；參照《肝硬化門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2015)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及《上消化道出血的診斷》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將50例肝硬化門脈高壓患者中發(fā)生上消化道出血者納為出血組，其他未發(fā)生上消化道出血者納為非出血組。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)符合《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識(shí)》[4]中門脈高壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病者、重要臟器疾病者、其他嚴(yán)重心肺疾病者、其他惡性腫瘤疾病者、在參加本研究的同時(shí)還參加其他相關(guān)研究者。

三、方法

設(shè)計(jì)肝硬化門脈高壓臨床資料調(diào)查表，記錄全部患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查資料，包括姓名、性別、年齡、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、膽堿酯酶、血小板計(jì)數(shù)(Blood platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)、白蛋白、總膽紅素、肝性腦病發(fā)生情況、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑。對(duì)比出血組與非出血組患者上述臨床資料情況，將可能的因素納入，經(jīng)單因素與多因素分析找出肝硬化門脈高壓上消化道出血可能的影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血情況

全部納入的50例肝硬化門靜脈高壓患者中發(fā)生上消化道出血患者31例，占比62.00%；未出血患者19例，占比38%。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素分析

肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素單因素分析 經(jīng)單因素分析證發(fā)現(xiàn)，肝功能分級(jí)、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑可能是肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

三、肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素多因素分析

分析所得可能的影響因素納入，并對(duì)其賦值(肝功能分級(jí)：1=C級(jí)，0=A級(jí)或B級(jí)；食管靜脈曲張程度：1=中重度，0=無(wú)或輕度；門靜脈寬度：1=≥1.6 mm，0=<1.6 mm；脾臟長(zhǎng)徑：1=<140 mm，0=≥140 mm)，將患者是否發(fā)生上消化道出血作為因變量，經(jīng)多非條件logistic回歸分析證實(shí)，肝功能分級(jí)、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑均可能是肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血可能的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素單因素分析

續(xù)表1

表2 肝硬化門脈高壓患者上消化道出血影響因素多因素分析

討 論

肝硬化患者常合并門靜脈高壓，并因此誘發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管靜脈曲張是其主要、常見(jiàn)且嚴(yán)重的合并癥之一，在肝硬化代償期有接近40%的患者伴食管靜脈曲張，而失代償期肝硬化患者中則有超過(guò)60%的患者伴有食管靜脈曲張[7-8]。段文斌等[9]在2005年回顧分析了130例肝硬化患者臨床資料并進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血可能與肝功能分級(jí)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨著肝功能分級(jí)的增加，肝硬化門脈高壓患者上消化道出血率越高，提示肝功能可能是患者上消化道出血的影響因素，究其原因可能是隨著肝功能分級(jí)增加患者肝功能代償越差，肝功能代償變差后，患者食管下段及胃底部血流通過(guò)胃冠狀靜脈回流至門靜脈主干，其門靜脈壓力隨之增加，出血率也大大提高。

除肝功能分級(jí)外，本研究經(jīng)分析還發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑均可能是導(dǎo)致肝硬化門脈高壓患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素。食管靜脈曲張程度與門靜脈寬度息息相關(guān)，對(duì)著門靜脈內(nèi)徑增加，即門靜脈寬度增加，此時(shí)食管靜脈曲張程度將加重，使得門靜脈壓力顯著升高，門靜脈壓力升高后出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；此外，因門靜脈寬度增加導(dǎo)致的門靜脈壓力升高也會(huì)導(dǎo)致脾竇壓力升高，引起淤血性脾腫大，進(jìn)一步引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生活躍性增加，最終誘發(fā)脾腫大，增加靜脈曲張破裂出血可能性，可見(jiàn)因門靜脈內(nèi)徑增加導(dǎo)致的脾臟腫大及功能亢進(jìn)均可能是肝硬化門脈高壓患者上消化道出血的影響因素。肝硬化時(shí)肝臟白蛋白合成能力降低，研究指出，白蛋白水平與患者上消化道出血有一定相關(guān)性。故在本研究進(jìn)行的單因素分析中也將白蛋白納為可能的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，白蛋白水平與肝硬化門脈高壓患者上消化道出血無(wú)明顯相關(guān)性，究其原因可能與白蛋白水平波動(dòng)幅度大，檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響有關(guān)，部分患者在接受靜脈補(bǔ)充白蛋白后，其白蛋白水平可能會(huì)較其他患者高，但肝臟實(shí)際合成的白蛋白量并未增多，故結(jié)果可能也受到白蛋白檢測(cè)時(shí)間的影響。既往也有研究指出，年齡可能是肝硬化患者上消化道出血影響因素[10]。但本研究出血組與未出血患者的年齡比較并未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能與我院近幾年收治的肝硬化門脈高壓患者多為老年人有關(guān)。有上述結(jié)果可見(jiàn)本研究仍存在局限性，對(duì)于白蛋白、年齡等其他因素是否會(huì)增加肝硬化門脈高壓患者上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)仍需要在未來(lái)進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察與研究加以證實(shí)。

綜上所述，肝硬化門脈高壓患者存在較高的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，可能受患者肝功能分級(jí)、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑等因素影響，臨床應(yīng)重視上述高危患者的早期防控，以減少上消化道出血發(fā)生，改善肝硬化門脈高壓患者預(yù)后。