王芳 郭文成 汪慶強(qiáng)

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥(PHT)是臨床常見(jiàn)綜合征，胃底食管靜脈曲張上消化道出血?jiǎng)t是其最常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。目前靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)較為常用，但療效仍不滿意[3]。近年來(lái)本院將胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(GCVE)與TIPS聯(lián)合用于PHT并發(fā)上消化道出血患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院和西京醫(yī)院2015年1月至2019年1月80例PHT并上消化道出血患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) PHT均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均發(fā)生上消化道出血；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并其他惡性腫瘤；(2)認(rèn)知障礙、精神病史者；(3) 介入手術(shù)禁忌者；(4) 心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。根據(jù)治療方案分組，觀察組為GCVE輔助TIPS治療，共40例；對(duì)照組為單一TIPS干預(yù)，共40例。兩組一般資料見(jiàn)表1，具有可比性。

二、治療方法

觀察組：取仰臥位，頭偏左側(cè)15°，局麻起效后采用Seldinger法進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺針與表皮成20～30°夾角，在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)絲送入10F長(zhǎng)鞘至下腔靜脈，再將RUPS-100穿刺系統(tǒng)(美國(guó)COOK公司)引入門(mén)靜脈，利用數(shù)字減影血管造影機(jī)(德國(guó)

表1 兩組基本資料比較

SIEMEMS AXIOM Artis型)行門(mén)靜脈造影，并記錄門(mén)靜脈壓力與靜脈曲張程度。完成后根據(jù)病情置入帶膜支架，在狹窄處用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張門(mén)-體靜脈分流道，再次行門(mén)脈造影，并檢測(cè)壓力。在TIPS治療基礎(chǔ)上聯(lián)合GCVE，在肝穿刺導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈后，根據(jù)造影結(jié)果選擇大小適當(dāng)?shù)膹椈扇?，用?dǎo)絲推送到胃冠狀靜脈血管，進(jìn)行栓塞，然后再造影觀察。對(duì)照組：僅行TIPS治療，具體方案同上。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間。出院后進(jìn)入隨訪，另觀察半年再出血率。記錄兩組患者治療前后食管胃底靜脈曲張程度，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2003濟(jì)南會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胃鏡影像分析，將靜脈曲張程度劃分為輕、中、重度[5]。輕度：靜脈曲張表現(xiàn)為直線型；中度：靜脈曲張呈蛇形迂曲凸起；重度：靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或者瘤狀。記錄兩組患者治療前后門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈壓力梯度。記錄兩組患者手術(shù)治療前后總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)水平。分別在手術(shù)前后取空腹肘靜脈血3～5 mL，后檢測(cè)ALT、Alb及TBil水平，采用全自動(dòng)生化分析儀完成。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用分別為(3.85±1.50)h、(9.82±4.50)萬(wàn)元 vs(2.79±1.14)h、(7.35±3.65)萬(wàn)元(t=3.558、2.696，P=0.001、0.009)，觀察組顯著較高。術(shù)后住院時(shí)間為觀察組(5.37±1.80)d，對(duì)照組(5.81±1.75)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.108，P=0.271)。

二、兩組上消化道再出血率比較

兩組均有再出血出現(xiàn)，排便時(shí)見(jiàn)明確黑便，鏡內(nèi)檢查可見(jiàn)滲血。觀察組術(shù)后半年再出血2例。對(duì)照組中術(shù)再出血8例。觀察組顯著較低(χ2=4.114，P=0.043)。

三、 兩組門(mén)靜脈曲張程度，門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈壓力梯度比較

術(shù)后觀察組食管胃底靜脈曲張程度較對(duì)照組顯著減輕，術(shù)后觀察組門(mén)靜脈內(nèi)徑和門(mén)靜脈壓力梯度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

四、兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組患者組內(nèi)手術(shù)前后及組間肝功能各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組門(mén)靜脈曲張程度、門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈壓力梯度比較 (±s)

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化情況(±s)

討 論

TIPS的主要目的在于建立肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈之間的分流通道，緩解門(mén)靜脈壓力，減小門(mén)靜脈曲張，達(dá)到止血目的。目前TIPS已成為PHT并上消化道出血主要的治療方法，在臨床廣泛應(yīng)用[6-7]。但近年來(lái)報(bào)道顯示因TIPS術(shù)后分流道支架狹窄，使門(mén)脈壓再次升高[8]，因而單一TIPS治療后患者仍有較高的再出血率。本研究顯示單一TIPS患者再出血率為20%，與既往報(bào)道結(jié)果相近[9]，因此單一TIPS治療PHT致上消化道出血仍有其局限性。

GCVE向食管胃底曲張靜脈注入血管硬化劑，起到限制性分流和斷流的雙重效果[10]，從而降低再出血率。另外，本研究采用彈簧圈聯(lián)合聚桂醇對(duì)近端和末端均進(jìn)行栓塞，這有助于防治治療后血管再通和交通支的形成，防止新的曲張靜脈的形成，改善靜脈曲張程度，降低再出血率。本研究顯示觀察組門(mén)靜脈曲張改善效果優(yōu)于對(duì)照組，提示GCVE聯(lián)合TIPS有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。

門(mén)靜脈壓力梯度是診斷和評(píng)估PHT病情的重要指標(biāo)，既往報(bào)道顯示肝門(mén)靜脈壓力梯度與肝臟結(jié)構(gòu)改變和肝血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平呈顯著相關(guān)性[11]，本研究顯示觀察組術(shù)后門(mén)靜脈壓力梯度較對(duì)照組顯著降低，表明GCVE輔助TIPS門(mén)靜脈減壓效果優(yōu)于單一TIPS治療，且有助于改善患者預(yù)后。本研究還進(jìn)一步對(duì)比了兩種患者Alb、ALT及TBil水平，結(jié)果顯示治療前后兩組患者各指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GCVE輔助TIPS較單一TIPS并不增加對(duì)肝功能的損傷。但本研究顯示觀察組患者手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組增加，這可能影響其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

綜上，GCVE輔助TIPS治療PHT致上消化道出血患者療效顯著，有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。