王芳 郭文成 汪慶強

肝硬化門靜脈高壓癥(PHT)是臨床常見綜合征，胃底食管靜脈曲張上消化道出血則是其最常見并發(fā)癥[1-2]。目前靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)較為常用，但療效仍不滿意[3]。近年來本院將胃冠狀靜脈栓塞術(GCVE)與TIPS聯(lián)合用于PHT并發(fā)上消化道出血患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院和西京醫(yī)院2015年1月至2019年1月80例PHT并上消化道出血患者臨床資料。入選標準：(1) PHT均符合中華醫(yī)學會肝病學分會診斷標準[4]；(2)均發(fā)生上消化道出血；(3)病歷資料完整。排除標準：(1) 合并其他惡性腫瘤；(2)認知障礙、精神病史者；(3) 介入手術禁忌者；(4) 心、肝、腎功能嚴重不全者。根據(jù)治療方案分組，觀察組為GCVE輔助TIPS治療，共40例；對照組為單一TIPS干預，共40例。兩組一般資料見表1，具有可比性。

二、治療方法

觀察組：取仰臥位，頭偏左側(cè)15°，局麻起效后采用Seldinger法進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺針與表皮成20～30°夾角，在X線監(jiān)視下經(jīng)導絲送入10F長鞘至下腔靜脈，再將RUPS-100穿刺系統(tǒng)(美國COOK公司)引入門靜脈，利用數(shù)字減影血管造影機(德國

表1 兩組基本資料比較

SIEMEMS AXIOM Artis型)行門靜脈造影，并記錄門靜脈壓力與靜脈曲張程度。完成后根據(jù)病情置入帶膜支架，在狹窄處用球囊導管擴張門-體靜脈分流道，再次行門脈造影，并檢測壓力。在TIPS治療基礎上聯(lián)合GCVE，在肝穿刺導管進入門靜脈后，根據(jù)造影結(jié)果選擇大小適當?shù)膹椈扇Γ脤Ыz推送到胃冠狀靜脈血管，進行栓塞，然后再造影觀察。對照組：僅行TIPS治療，具體方案同上。

三、觀察指標

記錄兩組手術時間、費用及術后住院時間。出院后進入隨訪，另觀察半年再出血率。記錄兩組患者治療前后食管胃底靜脈曲張程度，參照中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會2003濟南會議標準，根據(jù)胃鏡影像分析，將靜脈曲張程度劃分為輕、中、重度[5]。輕度：靜脈曲張表現(xiàn)為直線型；中度：靜脈曲張呈蛇形迂曲凸起；重度：靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或者瘤狀。記錄兩組患者治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度。記錄兩組患者手術治療前后總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)水平。分別在手術前后取空腹肘靜脈血3～5 mL，后檢測ALT、Alb及TBil水平，采用全自動生化分析儀完成。

四、 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、手術費用分別為(3.85±1.50)h、(9.82±4.50)萬元 vs(2.79±1.14)h、(7.35±3.65)萬元(t=3.558、2.696，P=0.001、0.009)，觀察組顯著較高。術后住院時間為觀察組(5.37±1.80)d，對照組(5.81±1.75)d，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.108，P=0.271)。

二、兩組上消化道再出血率比較

兩組均有再出血出現(xiàn)，排便時見明確黑便，鏡內(nèi)檢查可見滲血。觀察組術后半年再出血2例。對照組中術再出血8例。觀察組顯著較低(χ2=4.114，P=0.043)。

三、 兩組門靜脈曲張程度，門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度比較

術后觀察組食管胃底靜脈曲張程度較對照組顯著減輕，術后觀察組門靜脈內(nèi)徑和門靜脈壓力梯度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

四、兩組肝功能指標比較

兩組患者組內(nèi)手術前后及組間肝功能各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組門靜脈曲張程度、門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度比較 (±s)

表3 兩組手術前后肝功能指標變化情況(±s)

討 論

TIPS的主要目的在于建立肝動脈、門靜脈之間的分流通道，緩解門靜脈壓力，減小門靜脈曲張，達到止血目的。目前TIPS已成為PHT并上消化道出血主要的治療方法，在臨床廣泛應用[6-7]。但近年來報道顯示因TIPS術后分流道支架狹窄，使門脈壓再次升高[8]，因而單一TIPS治療后患者仍有較高的再出血率。本研究顯示單一TIPS患者再出血率為20%，與既往報道結(jié)果相近[9]，因此單一TIPS治療PHT致上消化道出血仍有其局限性。

GCVE向食管胃底曲張靜脈注入血管硬化劑，起到限制性分流和斷流的雙重效果[10]，從而降低再出血率。另外，本研究采用彈簧圈聯(lián)合聚桂醇對近端和末端均進行栓塞，這有助于防治治療后血管再通和交通支的形成，防止新的曲張靜脈的形成，改善靜脈曲張程度，降低再出血率。本研究顯示觀察組門靜脈曲張改善效果優(yōu)于對照組，提示GCVE聯(lián)合TIPS有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。

門靜脈壓力梯度是診斷和評估PHT病情的重要指標，既往報道顯示肝門靜脈壓力梯度與肝臟結(jié)構(gòu)改變和肝血管內(nèi)皮生長因子水平呈顯著相關性[11]，本研究顯示觀察組術后門靜脈壓力梯度較對照組顯著降低，表明GCVE輔助TIPS門靜脈減壓效果優(yōu)于單一TIPS治療，且有助于改善患者預后。本研究還進一步對比了兩種患者Alb、ALT及TBil水平，結(jié)果顯示治療前后兩組患者各指標均無統(tǒng)計學意義，提示GCVE輔助TIPS較單一TIPS并不增加對肝功能的損傷。但本研究顯示觀察組患者手術費用較對照組增加，這可能影響其在基層醫(yī)院的推廣應用。

綜上，GCVE輔助TIPS治療PHT致上消化道出血患者療效顯著，有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。