趙楊 張泓

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，安徽 合肥 230022)

百草枯具有毒性大、中毒后死亡率高等特點，致死量為30～40 mg/kg，至今仍缺乏特效解毒藥物，常規(guī)治療效果不佳〔1〕。百草枯在進入體內(nèi)后在2 h內(nèi)將達到血藥濃度峰值，并在12～24 h內(nèi)以原形形式經(jīng)腎臟排出，故急性腎臟功能損傷被認為是百草枯中毒患者主要死亡原因之一〔2〕。主要用于腎功能評價的指標包括血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等，但當百草枯中毒患者Scr、BUN水平超出正常范圍時，患者腎損傷程度往往已經(jīng)超過預期〔3〕。因此，找到一種更為敏感的百草枯中毒后急性腎損傷程度評價指標極為必要。研究發(fā)現(xiàn)，個體在百草枯中毒后其動脈血氣分析各指標水平隨百草枯中毒濃度、死亡情況等有明顯變化〔4〕。因腎損傷程度的加重是導致百草枯中毒患者死亡的主要原因，推測動脈血氣分析指標隨著患者腎損傷程度的變化也會出現(xiàn)明顯改變，二者間可能有一定相關(guān)性，但該結(jié)論尚未被充分證實。本研究主要對比不同腎損傷程度老年百草枯中毒患者的動脈血氣指標檢查結(jié)果，旨在分析動脈血氣指標與腎損傷程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①年齡≥60歲；②口服百草枯溶液量≥10 ml；③既往身體健康，無其他嚴重合并疾病者；④就診時間未超過20 h；⑤患者及其家屬對此次研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標準：①就診時間超過24 h；②既往口服糖皮質(zhì)激素者；③既往有慢性病史者；④既往使用免疫抑制劑治療者；⑤治療依從性較差者；⑥合并其他嚴重臟器衰竭者；⑦合并精神疾患或心理疾病等無法很好配合研究者。最終納入2016年7月至2019年7月符合條件的老年百草枯中毒患者104例，男46例，女58例；年齡60～85歲，平均(70.12±5.02)歲；體重43～75 kg，平均(60.12±4.51)kg；百草枯血藥濃度2.5～15.0 mg/L，平均(8.02±2.01)mg/L。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意，全部患者的治療方案基本一致。

1.2腎損傷程度評估 嚴格按照急性腎損傷診斷分期標準進行腎損傷程度評估與分組〔5〕，Ⅰ期：Scr水平升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)或升高1.5～2.0倍，且尿量>0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)至少6 h；Ⅱ期：Scr升高2～3倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)至少12 h；Ⅲ期：Scr升高>3倍，或升高>353.6 μmol/L(4 mg/dl)伴急性升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，或需要給予腎臟替代治療，且尿量<0.3 ml/(kg·h)，時間持續(xù)至少24 h或無尿至少24 h。需注意的是，在進行腎損傷程度評估時，患者的病變時間不可以超過12 w，12 w之后均屬于慢性腎病，且Scr水平的變化發(fā)生在48 h以內(nèi)，并需要排除其他可能對患者尿量有影響的某些因素，如利尿劑的使用，或患者合并尿路梗阻等。

1.3腎損傷血清標志物的檢測 采集全部患者外周肘靜脈血5 ml，使用上海安亭科學儀器廠提供的低溫高速離心機，經(jīng)3 000 r/min離心15 min，離心成功后，分離血清與血漿，檢測指標包括Scr、BUN、血清胱抑素(Cys)C、血清視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)等，其中血清Scr、BUN檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所，RBP、CysC檢測試劑盒購自北京九強生物技術(shù)有限公司，采用酶法測定患者Scr、BUN水平，采用乳膠顆粒增強免疫比濁法測定患者血清RBP、CysC水平。各指標正常范圍：Scr 44～106 μmol/L，BUN 2.3～7.8 mmol/L，RBP 26.7～57.9 mg/L，CysC 2.3～7.8 mmol/L。

1.4動脈血氣分析 動脈血氣分析儀由丹麥雷度提供，型號為Radiometer abl700 series型，血氣分析檢測條件：吸氧濃度21%，體溫36～37℃，剩余堿(BE)正常范圍-2～3 mmol/L，動脈血氣分析指標包括：酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、BE、碳酸氫根(HCO3-)。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行單因素方差分析、SNK-q檢驗、雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1不同腎損傷程度患者血清腎損傷標志物水平比較 隨腎損傷程度的加重，老年百草枯中毒患者血清Scr、BUN、RBP、CysC水平呈升高趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腎損傷程度患者血清腎損傷標志物水平比較

與Ⅰ期組比較：1)P<0.05；與Ⅱ期組比較：2)P<0.05；下表同

2.2不同腎損傷程度患者動脈血氣指標檢測結(jié)果比較 隨著老年百草枯中毒患者腎損傷程度加重，患者pH值降低、PaO2水平升高、PaCO2水平降低、BE水平降低、HCO3-水平降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同腎損傷程度患者動脈血氣指標檢測結(jié)果比較

2.3動脈血氣分析各指標與腎損傷血清標志物相關(guān)性檢驗 pH值、PaCO2水平、BE水平、HCO3-水平與Scr、BUN、RBP、CysC水平均呈負相關(guān)(P<0.001)；PaO2水平與Scr、BUN、RBP、CysC水平呈正相關(guān)(P<0.001)。見表3。

表3 動脈血氣分析各指標與腎損傷血清標志物相關(guān)性檢驗〔r(P值)〕

3 討 論

百草枯在口服后可以在極短時間內(nèi)被小腸快速吸收并進入到血液中，迅速向全身細胞內(nèi)擴散，與細胞內(nèi)的氧相遇后發(fā)生氧化還原反應，這一過程將消耗掉較多的還原性物質(zhì)，如還原性谷胱甘肽等，同時還會合成并釋放大量的氧自由基，這些氧自由基有較強的活性，會對細胞器與細胞膜造成破壞，介導脂質(zhì)過氧化等連鎖反應發(fā)生，后產(chǎn)生大量細胞因子與炎性介質(zhì)，最終誘導心臟、肝臟、腎臟等重要臟器損害〔6～8〕。

因百草枯在進入人體后主要經(jīng)腎小管排泄，故腎臟是百草枯中毒后主要累及的器官之一，因其導致的急性腎損傷不僅參加了百草枯中毒引起的多器官功能障礙綜合征發(fā)生過程，還影響了機體對毒素的清除，導致毒素的清除速度減緩，延長了百草枯在肺內(nèi)主動攝入時間，這將很大程度上增加毒性物質(zhì)在患者肺內(nèi)蓄積量，進一步導致肺間質(zhì)肺纖維化形成〔9，10〕?？梢娫缙谠u價百草枯中毒患者急性腎損傷程度，并制定合理的救治方案，對改善患者預后的重要意義。評價腎損傷程度血清標志物包括Scr、BUN、RBP、CysC等，其中Scr、BUN用于評價腎功能損傷敏感性好；而RBP、CysC水平變化主要反映機體腎小球濾過功能的變化，用于腎功能損傷也有一定價值〔11,12〕。本研究結(jié)果與宮玉等〔13〕研究結(jié)果一致，提示老年百草枯中毒后腎臟功能將受到損害，表現(xiàn)出不同程度的腎功能損傷。在明確研究對象情況并保證患者無其他腎臟疾病或未使用其他可能會影響檢測結(jié)果的藥物后，若各標志物水平變化則提示患者有腎損傷存在，但血清學標志物的檢測結(jié)果受較多因素影響，多數(shù)情況下可能存在評估不準確、過度評估等情況，此時還需要為患者找到其他相對準確的腎損傷程度評估方法。

Gawarammana等〔14〕對179例百草枯中毒的患者臨床資料進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，患者伴四肢燒灼感病死率更高，且血中百草枯濃度也明顯升高，但四肢燒灼感屬于主觀癥狀，極易受患者的主觀情緒所影響，并不能將其用于患者臟器損傷或預后的評估。Huang等〔15〕發(fā)現(xiàn)急性生理與慢性健康評分可以用于預測百草枯中毒患者的預后，考慮也可將其用于患者腎損傷情況的評估。但該評分在慢性疾病患者中更適用，因百草枯中毒屬于急性疾患，若將其用于百草枯患者的腎損傷程度評價可能誤差較大，敏感性不佳。早在2002年，Lee等〔16〕對百草枯中毒602例患者臨床資料進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者pH、PaCO2等血氣指標在入院時有明顯變化，且與患者預后相關(guān)，但其機制并未被闡明。目前，有研究已經(jīng)證實，百草枯中毒患者急性中毒后其動脈血氣分析結(jié)果有明顯變化，尤其是BE水平的變化更具代表性〔17〕。BE是代謝成分指標，不會受呼吸因素影響，隨著BE值的降低，機體的內(nèi)環(huán)境將發(fā)生紊亂，導致代謝性酸中毒發(fā)生〔18〕。而百草枯中毒后也會引起代謝性酸中毒，故可以認為二者相關(guān)。本研究結(jié)果推測動脈血氣指標與老年百草枯中毒后腎損傷程度有關(guān)，在指導腎損傷程度評估方面可能有一定價值。但因動脈血氣在百草枯腎損傷評估應用中相關(guān)研究少見，本研究所得結(jié)果與結(jié)論尚無較多循證學依據(jù)作為支持，故結(jié)果的真實性與可靠性仍需要在未來展開大量的研究加以證實。

綜上，老年百草枯中毒患者常伴不同程度的急性腎損傷，中毒后患者動脈血氣分析有明顯變化，且與腎損傷程度明顯相關(guān)，在未來可考慮將這些動脈血氣指標的異常變化用于指導評價老年百草枯中毒患者腎損傷程度。