王裕岱 王苗 李海濤 李斌

(海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 海口 570311)

隨著人口老齡化的發(fā)展，全球老年人心血管疾病負(fù)擔(dān)越來越嚴(yán)重。急性心肌梗死(MI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中進(jìn)展快、死亡率最高的一種類型。MI主要分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。其中，75歲以上老年患者占所有STEMI患者的14%～28%〔1〕。MI患者其動脈粥樣硬化常累及多根血管。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)對急性MI患者預(yù)后改善有重要作用〔2〕。研究表明，STEMI患者行PCI后預(yù)后比NSTEMI患者差〔3〕。盡管PCI術(shù)后患者血運(yùn)重建成功，但仍有許多梗死相關(guān)區(qū)域的冠狀動脈微血管循環(huán)受損，導(dǎo)致主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率增加〔4〕。同時(shí)，患有急性冠狀動脈綜合征的病人常伴隨著炎癥反應(yīng)，將會使行PCI后患者的血小板反應(yīng)活性增強(qiáng)，從而降低氯吡格雷等抗凝血藥物的療效〔5〕。尚無相關(guān)報(bào)道研究炎性因子水平與急診PCI后STEMI患者發(fā)生MACE是否有關(guān)。本文將探討STEMI患者行PCI術(shù)后，其炎性指標(biāo)水平與MACE發(fā)生的相關(guān)性，為提高患者預(yù)后、降低MACE發(fā)生率提供新指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月在海南省人民醫(yī)院急診科進(jìn)行PCI手術(shù)的STEMI患者193例。根據(jù)患者是否出現(xiàn)MACE，分為發(fā)生MACE組(n=66)和未發(fā)生MACE組(n=127)?；颊哔Y料收集通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和病人同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國STEMI診斷和治療指南》〔6〕診斷為STEMI的患者，即符合以下條件：(1)典型發(fā)作性胸痛持續(xù)大于30 min；(2)連續(xù)2個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.2 mV，并伴有動態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)；(1)心源性休克者；(2)患有惡性腫瘤者；(3)患急慢性感染者；(4)患嚴(yán)重自身免疫性疾病者；(5)患有血液系統(tǒng)疾病者；(6)嚴(yán)重肝、腎損傷者；(7)有抗凝、抗血小板禁忌者。

1.3急診PCI標(biāo)準(zhǔn) (1)STEMI發(fā)病12 h內(nèi)；(2)冠脈造影顯示梗死相關(guān)動脈完全閉塞或者次全閉塞；(3)梗死相關(guān)近端血管直徑大于2 mm，且無明顯彎曲。

1.4MACE判定標(biāo)準(zhǔn) 患者在PCI圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生全因死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、室性心動過速。

1.5觀察指標(biāo) PCI術(shù)后18～24 h內(nèi)采集患者空腹外周靜脈血5 ml，常溫下以3 000 r/min離心10 min后置于-80℃冰箱保存。用乳膠增強(qiáng)散射免疫比濁法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6水平，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、收縮壓、舒張壓、血脂異常方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組一般資料比較

2.2兩組術(shù)后炎癥因子水平比較 發(fā)生MACE組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著高于未發(fā)生MACE組(P<0.05)。見表2。

2.3影響患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素分析 hs-CRP、TNF-α、IL-6是STEMI患者行PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組血清炎性因子水平比較

表3 影響MACE發(fā)生的多因素分析

3 討 論

STEMI是目前造成中國居民死亡的主要心血管疾病。急診PCI術(shù)是目前臨床上針對STEMI最有效的措施之一。然而，仍有部分患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)心源性死亡、心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等不良心血管事件。目前，對于影響MACE發(fā)生及PCI術(shù)后預(yù)后的影響因素尚不十分明確。研究表明，炎癥反應(yīng)與MACE發(fā)生有關(guān)〔7〕。

從病理學(xué)角度來看，動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展是血管壁損傷后引發(fā)的炎癥性反應(yīng)〔8〕。炎癥刺激導(dǎo)致CRP及其他各種急性反應(yīng)物的變化。hs-CRP水平升高是目前臨床上廣泛使用的心血管疾病的標(biāo)志物。PCI手術(shù)雖然能有效疏通冠脈血管，但其帶來的斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂，可進(jìn)一步引起炎癥因子、趨化因子等釋放，使得hs-CRP水平升高〔9〕。而CRP能促進(jìn)巨噬細(xì)胞在血管內(nèi)皮的黏附，從而引起T淋巴細(xì)胞堆積，增強(qiáng)血小板活性，促進(jìn)動脈粥樣硬化患者血栓的形成。肖井楠〔10〕發(fā)現(xiàn)hs-CRP能預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，且與冠脈病變嚴(yán)重程度及MACE事件發(fā)生相關(guān)。周蓮等〔11〕發(fā)現(xiàn)hs-CRP是老年STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且可用于STEMI患者M(jìn)ACE事件的預(yù)測指標(biāo)。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE的STEMI患者其hs-CRP水平高于未發(fā)生MACE的患者。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者行PCI術(shù)后預(yù)后不良者TNF-α水平顯著升高〔12〕。TNF-α與內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子的釋放也密切相關(guān)，通過產(chǎn)生可以激活基質(zhì)進(jìn)行重構(gòu)的酶，促進(jìn)動脈粥樣硬化及相關(guān)炎癥反應(yīng)。PCI引起的不穩(wěn)定斑塊破裂會導(dǎo)致外周血中的T淋巴細(xì)胞激活，使TNF-α、IL-6等炎性因子水平升高。同時(shí)IL-6通過炎癥細(xì)胞的聚集、黏附又能促進(jìn)斑塊破裂，造成PCI后血管再狹窄〔13〕。Mahmoud等〔14〕發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血清中TNF-α水平和心力衰竭發(fā)展、左心室收縮功能惡化及死亡有顯著關(guān)系。汪秀蓮等〔15〕通過Pearson相關(guān)性分析證明了冠心病患者血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子的水平與冠脈病變血管支數(shù)、狹窄程度及MACE的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，hs-CRP、TNF-α、IL-6在STEMI患者PCI圍術(shù)期MACE事件發(fā)生組中水平更高。多因素分析顯示hs-CRP、TNF-α、IL-6是STEMI患者PCI圍術(shù)期MACE事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)本文結(jié)果，控制患者炎癥反應(yīng)，將有可能改善患者PCI術(shù)后預(yù)后、降低MACE事件的發(fā)生。