秦會敏 程華
(衡水市人民醫(yī)院,河北 衡水 053000)
急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的冠狀動脈心臟病類型,發(fā)病急、病情兇險,致死和致殘率較高〔1〕,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命安全。腹型肥胖是慢性代謝性疾病,對人類健康危害較大〔2~4〕。張嫻等〔5〕研究顯示腹型肥胖與ACS冠脈病變程度關(guān)系密切。腹內(nèi)脂肪是判斷腹型肥胖的重要指標(biāo),而心外膜脂肪組織(EAT)是沉積心外膜上的脂肪組織,直接影響冠狀動脈血管,可直接反映冠脈部位脂質(zhì)代謝狀態(tài)〔6〕,因此我們推測EAT厚度對ACS的發(fā)生可能具有較高的價值。缺血修飾白蛋白(IMA)是心肌缺血早期標(biāo)志物,診斷缺血性心臟病具有早期診斷率高、敏感性高特點〔7〕。但是目前EAT厚度、IMA水平在腹型肥胖患者的特點尚不清楚。本研究旨在分析EAT厚度、IMA水平與腹型肥胖患者發(fā)生ACS的相關(guān)性。
1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫(yī)院因胸悶、胸痛就診200例肥胖患者,所有患者符合以上篩選標(biāo)準(zhǔn),入院后進(jìn)行冠脈造影(CAG)檢查評定Gensini積分、多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合最新公布的亞太地區(qū)人口肥胖標(biāo)準(zhǔn)〔體重指數(shù)(BMI)>23 kg/m2〕患者;②典型胸悶、胸痛,疑似冠心病患者;③知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝、內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤患者;②長期服用糖皮質(zhì)激素、降膽固醇藥物;③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2;④不配合檢查者。根據(jù)MSCT測量腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)值將患者分為兩組,腹型肥胖組(VA≥100 cm2),共82例;周圍性肥胖組(VA<100 cm2)共118例。經(jīng)CAG確診ACS患者共76例,均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕,CAG證實單支或多支冠脈狹窄率≥50.00%,其中急性ST抬高型心肌梗死38例,急性非ST抬高型心肌梗死26例,不穩(wěn)定性心絞痛12例,單支冠脈病變23例,雙支冠脈病變29例,多支冠脈病變24例(三支及以上);非ACS患者共124例,穩(wěn)定性心絞痛49例,急性心肌炎38例,胸膜病37例。
1.2方法
1.2.1腹部脂肪和EAT厚度測量 應(yīng)用GELight speed VCT 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行腹部、胸部常規(guī)屏氣掃描,參數(shù)設(shè)置:管電流200 mA,管電壓120 kV,旋準(zhǔn)直64層×0.625 mm,層厚為0.625 mm。檢查前囑患者口服美托洛爾,指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣功能訓(xùn)練?;颊哐雠P位,掃描自氣管隆突下掃描至恥骨聯(lián)合上緣,自經(jīng)肘靜脈Stellant D雙筒高壓注射器(美國Medrad公司)以3.0 ml/s注入對比劑碘海醇注射液(國藥準(zhǔn)字H20063128,辰欣藥業(yè)股份有限公司),注射劑量為1.5ml/kg,注射4 min完成圖像采集。掃描完成后傳送到AW4.4圖像工作站,審片由1名10年以上CT閱片經(jīng)驗醫(yī)生在不知曉患者冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)的情況下采用容積再現(xiàn)法重建原始圖像,顯示測量范圍內(nèi)的全部體積,將脂肪的CT值界定于-250~-50 HU之間,測量VA、全腹脂肪體積,腹內(nèi)脂肪體積(VAV)、EAT厚度。冠狀動脈病變按Gensini標(biāo)準(zhǔn)積分由衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科2名主治以上醫(yī)師對患者每支血管病變程度進(jìn)行定量評定。
1.2.2生化指標(biāo)檢測 所有患者采集空腹靜脈血3~5 ml,3 000 r/mim 離心10 min,分離血清,采用白蛋白-鈷離子結(jié)合試驗(ACB)測定血清IMA水平,試劑盒購自長沙頤康科技有限公司。酶法檢測血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC),三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕,試劑盒為四川邁克生物產(chǎn)品。采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈空腹血糖(FPG)。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行K-S法檢驗、方差分析、LSD-t檢驗、t檢驗、χ2檢驗。Pearson相關(guān)分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC)。從ROC曲線上獲得IMA、EAT厚度診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的最佳截斷值(cut-off)值,計算靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。
2.1一般資料 腹型肥胖組年齡、心率、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史與周圍性肥胖組對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),但男性比例、BMI、合并糖尿病、合并糖尿病、高血壓、腦血管病比例、TC、TG、LDL-C、FPG水平均高于周圍性肥胖組(P<0.05),HDL-C低于周圍性肥胖組(P<0.05),見表1。
2.2兩組腹部脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發(fā)病率對比 腹型肥胖組VA、VAV、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發(fā)病率均明顯高于周圍性肥胖組(P<0.05),見表2。
2.3ACS患者不同冠脈病變程度組EAT厚度、IMA對比 EAT厚度、IMA、Gensini評分各組差異顯著(P<0.05),且隨著冠脈病變程度加重而升高,各組間差異顯著(P<0.05),見表3。
表1 兩組基線資料比較
表2 兩組腹內(nèi)脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發(fā)病率比較
表3 不同冠脈病變程度ACS患者、EAT厚度、IMA、Gensini評分、BMI比較
與單支病變組比較:1)P<0.05;與雙支病變組比較:2)P<0.05
2.4EAT厚度、IMA與Gensini評分相關(guān)性 周圍性肥胖組EAT厚度、IMA與Gensini評分無關(guān)(P>0.05),單支病變組EAT厚度與Gensini評分無關(guān)(P>0.05),IMA與Gensini評分呈正相關(guān)(P<0.05)、雙支病變組、多支病變組、腹型肥胖組患者EAT厚度、IMA均與Gensini評分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),多支病變組關(guān)聯(lián)性強于雙支病變組,見表4。
表4 EAT厚度、IMA水平與Gensini評分相關(guān)性
2.5EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的價值 以82例腹型肥胖患者為樣本,以CAG檢查結(jié)果為準(zhǔn),是否發(fā)生ACS為因變量(0=否,1=是),ROC分析EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的AUC分別為0.811(95%CI:0.708~0.914,P=0.000)、0.944(95%CI:0.888~1.000,P=0.000),見圖1。靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表5。
圖1 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的ROC
表5 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的效能
ACS是冠心病患者發(fā)病住院和死亡的主要原因〔9〕,ACS病理生理基礎(chǔ)為冠脈粥樣硬化型斑塊發(fā)生破裂,繼發(fā)血栓導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血,肥胖是冠心病危險因素,肥胖指可能損害人體健康的一種異?;蜻^多脂肪堆積癥狀〔10〕,多數(shù)研究顯示肥胖,尤其是腹型肥胖是高血壓、高血糖、高血脂等疾病的病因,而高血壓、高血糖、高血脂是冠心病危險因素,長期糖脂代謝紊亂可誘發(fā)動脈粥樣型硬化產(chǎn)生,導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生〔11,12〕。本研究說明腹型肥胖罹患冠心病危險大于周圍性肥胖患者,提示臨床對此類患者應(yīng)加以重視。本研究提示腹型肥胖是導(dǎo)致ACS發(fā)病的危險因素。然而對于腹型肥胖患者如何有效預(yù)測ACS發(fā)生一直是臨床研究盲區(qū)。
心外膜是緊貼于心肌表面的臟層心包膜,EAT是沉積在心臟周圍的脂肪組織,成人心臟表面約80.00%被EAT覆蓋。圍繞在冠狀動脈周圍EAT與心肌、冠狀動脈之間無筋膜組織,因此可直接反映冠狀動脈部位脂質(zhì)代謝狀態(tài)。與腰圍或腹部內(nèi)臟脂肪體積相比,EAT厚度可更有效預(yù)測冠心病的發(fā)生,肖建東等〔13〕分析了EAT厚度與冠脈病變程度的關(guān)系,結(jié)果顯示相對于輕度冠脈狹窄,中重度冠脈狹窄病變患者、冠脈閉塞患者EAT明顯增厚,與Gensini積分呈強度正相關(guān)(r=0.739,P>0.05)。由本研究結(jié)果推測EAT厚度與腹型肥胖ACS發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果提示EAT厚度與腹型肥胖患者ACS 發(fā)生、發(fā)展均有關(guān)聯(lián)性。心外膜脂肪組織內(nèi)含有高濃度癥介質(zhì),如腫瘤壞死因子、單核細(xì)胞趨化因子1、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6等,利用在冠狀動脈周圍優(yōu)勢,通過由內(nèi)向外信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑直接作用于冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞,引起血管內(nèi)膜炎性反應(yīng),局部強化系統(tǒng)性致粥樣硬化效應(yīng),促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展〔14,15〕。王濤等〔16〕研究顯示冠心病患者EAT厚度達(dá)(6.4±0.8)mm,明顯高于非冠心病患者,Logistic回歸分析示EAT增厚增加5.17倍冠心病發(fā)生風(fēng)險,是冠心病的獨立危險因素,預(yù)測冠心病發(fā)生的AUC達(dá)0.834。Mazzali等〔17〕、Faghihi等〔18〕研究均表明EAT厚度用于診斷冠心病具有較好的應(yīng)用前景和價值。本研究說明EAT厚度診斷腹型肥胖患者ACS的價值值得肯定。
IMA由組織缺血時血清白蛋白結(jié)構(gòu)改變而產(chǎn)生,心肌缺血時局部心肌細(xì)胞血流灌注量減少,呈缺血缺氧狀態(tài),心肌細(xì)胞無氧代謝增加產(chǎn)生大量乳酸等代謝產(chǎn)物,導(dǎo)致酸中毒和自由基損傷,心肌組織中Cu被還原為Cu2+,繼而發(fā)生氧化反應(yīng)生成水和H2O2,H2O2與金屬離子結(jié)合促進(jìn)羥自由基形成,使血液中人血清蛋白氨基末端發(fā)生改變形成大量IMA〔19〕。本研究說明腹型肥胖患者心肌缺血程度高于周圍性肥胖患者,考慮原因為腹型肥胖患者冠脈狹窄程度更重,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血,產(chǎn)生IMA量明顯加大。IMA水平在不同冠脈病變組差異明顯,多支病變組、雙支病變組、腹型肥胖組IMA與Gensini積分具有較好相關(guān)性,驗證了IMA與發(fā)生ACS的腹型肥胖患者冠脈病變程度的密切關(guān)聯(lián)性。IMA是診斷冠心病的可靠指標(biāo),IMA 心肌早期缺血期即出現(xiàn)明顯增高,并一直維持至心肌缺血事件停止,因此診斷冠心病具有較高靈敏度〔20〕。近年來IMA在診斷ACS方面的價值逐漸受到重視,研究指出IMA對 ACS診斷和危險分層均有著重要作用〔21~23〕。但目前少有IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的相關(guān)研究,本研究結(jié)果說明IMA對于腹型肥胖患者發(fā)生ACS同樣具有較高敏感性和準(zhǔn)確性。
綜上,EAT厚度、IMA可用于預(yù)測腹型肥胖患者ACS風(fēng)險,對于腹型肥胖患者應(yīng)及早干預(yù),改變不良生活方式,積極預(yù)防冠心病及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究創(chuàng)新之處在于以腹型肥胖為研究群體,探討針對這一特殊群體,探討可有效預(yù)測其發(fā)生冠心病風(fēng)險的預(yù)測因子,為腹型肥胖患者冠心病診療提供有價值參考。不足之處在于僅研究了ACS一個病種和EAT厚度、IMA兩項指標(biāo),而腹型肥胖患者在罹患糖尿病、腦血管疾病等方面同樣具有較大風(fēng)險,因此在以后研究中需要納入更多病種,選擇更多可靠指標(biāo),進(jìn)行深入研究。