秦會(huì)敏 程華

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈心臟病類型，發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，致死和致殘率較高〔1〕，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命安全。腹型肥胖是慢性代謝性疾病，對(duì)人類健康危害較大〔2～4〕。張嫻等〔5〕研究顯示腹型肥胖與ACS冠脈病變程度關(guān)系密切。腹內(nèi)脂肪是判斷腹型肥胖的重要指標(biāo)，而心外膜脂肪組織(EAT)是沉積心外膜上的脂肪組織，直接影響冠狀動(dòng)脈血管，可直接反映冠脈部位脂質(zhì)代謝狀態(tài)〔6〕，因此我們推測(cè)EAT厚度對(duì)ACS的發(fā)生可能具有較高的價(jià)值。缺血修飾白蛋白(IMA)是心肌缺血早期標(biāo)志物，診斷缺血性心臟病具有早期診斷率高、敏感性高特點(diǎn)〔7〕。但是目前EAT厚度、IMA水平在腹型肥胖患者的特點(diǎn)尚不清楚。本研究旨在分析EAT厚度、IMA水平與腹型肥胖患者發(fā)生ACS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫(yī)院因胸悶、胸痛就診200例肥胖患者，所有患者符合以上篩選標(biāo)準(zhǔn)，入院后進(jìn)行冠脈造影(CAG)檢查評(píng)定Gensini積分、多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合最新公布的亞太地區(qū)人口肥胖標(biāo)準(zhǔn)〔體重指數(shù)(BMI)>23 kg/m2〕患者；②典型胸悶、胸痛，疑似冠心病患者；③知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝、內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤患者；②長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、降膽固醇藥物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④不配合檢查者。根據(jù)MSCT測(cè)量腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)值將患者分為兩組，腹型肥胖組(VA≥100 cm2)，共82例；周圍性肥胖組(VA<100 cm2)共118例。經(jīng)CAG確診ACS患者共76例，均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，CAG證實(shí)單支或多支冠脈狹窄率≥50.00%，其中急性ST抬高型心肌梗死38例，急性非ST抬高型心肌梗死26例，不穩(wěn)定性心絞痛12例，單支冠脈病變23例，雙支冠脈病變29例，多支冠脈病變24例(三支及以上)；非ACS患者共124例，穩(wěn)定性心絞痛49例，急性心肌炎38例，胸膜病37例。

1.2方法

1.2.1腹部脂肪和EAT厚度測(cè)量 應(yīng)用GELight speed VCT 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行腹部、胸部常規(guī)屏氣掃描，參數(shù)設(shè)置：管電流200 mA，管電壓120 kV，旋準(zhǔn)直64層×0.625 mm，層厚為0.625 mm。檢查前囑患者口服美托洛爾，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣功能訓(xùn)練?；颊哐雠P位，掃描自氣管隆突下掃描至恥骨聯(lián)合上緣，自經(jīng)肘靜脈Stellant D雙筒高壓注射器(美國(guó)Medrad公司)以3.0 ml/s注入對(duì)比劑碘海醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20063128，辰欣藥業(yè)股份有限公司)，注射劑量為1.5ml/kg，注射4 min完成圖像采集。掃描完成后傳送到AW4.4圖像工作站，審片由1名10年以上CT閱片經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在不知曉患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)的情況下采用容積再現(xiàn)法重建原始圖像，顯示測(cè)量范圍內(nèi)的全部體積，將脂肪的CT值界定于-250～-50 HU之間，測(cè)量VA、全腹脂肪體積，腹內(nèi)脂肪體積(VAV)、EAT厚度。冠狀動(dòng)脈病變按Gensini標(biāo)準(zhǔn)積分由衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科2名主治以上醫(yī)師對(duì)患者每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定。

1.2.2生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者采集空腹靜脈血3～5 ml，3 000 r/mim 離心10 min，分離血清，采用白蛋白-鈷離子結(jié)合試驗(yàn)(ACB)測(cè)定血清IMA水平，試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)沙頤康科技有限公司。酶法檢測(cè)血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕，試劑盒為四川邁克生物產(chǎn)品。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈空腹血糖(FPG)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行K-S法檢驗(yàn)、方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)。從ROC曲線上獲得IMA、EAT厚度診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的最佳截?cái)嘀?cut-off)值，計(jì)算靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 腹型肥胖組年齡、心率、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史與周圍性肥胖組對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但男性比例、BMI、合并糖尿病、合并糖尿病、高血壓、腦血管病比例、TC、TG、LDL-C、FPG水平均高于周圍性肥胖組(P<0.05)，HDL-C低于周圍性肥胖組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組腹部脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評(píng)分、ACS發(fā)病率對(duì)比 腹型肥胖組VA、VAV、EAT厚度、IMA、Gensini評(píng)分、ACS發(fā)病率均明顯高于周圍性肥胖組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3ACS患者不同冠脈病變程度組EAT厚度、IMA對(duì)比 EAT厚度、IMA、Gensini評(píng)分各組差異顯著(P<0.05)，且隨著冠脈病變程度加重而升高，各組間差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組腹內(nèi)脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評(píng)分、ACS發(fā)病率比較

表3 不同冠脈病變程度ACS患者、EAT厚度、IMA、Gensini評(píng)分、BMI比較

與單支病變組比較：1)P<0.05；與雙支病變組比較：2)P<0.05

2.4EAT厚度、IMA與Gensini評(píng)分相關(guān)性 周圍性肥胖組EAT厚度、IMA與Gensini評(píng)分無(wú)關(guān)(P>0.05)，單支病變組EAT厚度與Gensini評(píng)分無(wú)關(guān)(P>0.05)，IMA與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)、雙支病變組、多支病變組、腹型肥胖組患者EAT厚度、IMA均與Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，多支病變組關(guān)聯(lián)性強(qiáng)于雙支病變組，見(jiàn)表4。

表4 EAT厚度、IMA水平與Gensini評(píng)分相關(guān)性

2.5EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的價(jià)值 以82例腹型肥胖患者為樣本，以CAG檢查結(jié)果為準(zhǔn)，是否發(fā)生ACS為因變量(0=否，1=是)，ROC分析EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的AUC分別為0.811(95%CI：0.708～0.914，P=0.000)、0.944(95%CI：0.888～1.000，P=0.000)，見(jiàn)圖1。靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表5。

圖1 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的ROC

表5 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的效能

3 討 論

ACS是冠心病患者發(fā)病住院和死亡的主要原因〔9〕，ACS病理生理基礎(chǔ)為冠脈粥樣硬化型斑塊發(fā)生破裂，繼發(fā)血栓導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血，肥胖是冠心病危險(xiǎn)因素，肥胖指可能損害人體健康的一種異?；蜻^(guò)多脂肪堆積癥狀〔10〕，多數(shù)研究顯示肥胖，尤其是腹型肥胖是高血壓、高血糖、高血脂等疾病的病因，而高血壓、高血糖、高血脂是冠心病危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期糖脂代謝紊亂可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣型硬化產(chǎn)生，導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生〔11，12〕。本研究說(shuō)明腹型肥胖罹患冠心病危險(xiǎn)大于周圍性肥胖患者，提示臨床對(duì)此類患者應(yīng)加以重視。本研究提示腹型肥胖是導(dǎo)致ACS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。然而對(duì)于腹型肥胖患者如何有效預(yù)測(cè)ACS發(fā)生一直是臨床研究盲區(qū)。

心外膜是緊貼于心肌表面的臟層心包膜，EAT是沉積在心臟周圍的脂肪組織，成人心臟表面約80.00%被EAT覆蓋。圍繞在冠狀動(dòng)脈周圍EAT與心肌、冠狀動(dòng)脈之間無(wú)筋膜組織，因此可直接反映冠狀動(dòng)脈部位脂質(zhì)代謝狀態(tài)。與腰圍或腹部?jī)?nèi)臟脂肪體積相比，EAT厚度可更有效預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生，肖建東等〔13〕分析了EAT厚度與冠脈病變程度的關(guān)系，結(jié)果顯示相對(duì)于輕度冠脈狹窄，中重度冠脈狹窄病變患者、冠脈閉塞患者EAT明顯增厚，與Gensini積分呈強(qiáng)度正相關(guān)(r=0.739，P>0.05)。由本研究結(jié)果推測(cè)EAT厚度與腹型肥胖ACS發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果提示EAT厚度與腹型肥胖患者ACS 發(fā)生、發(fā)展均有關(guān)聯(lián)性。心外膜脂肪組織內(nèi)含有高濃度癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、單核細(xì)胞趨化因子1、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6等，利用在冠狀動(dòng)脈周圍優(yōu)勢(shì)，通過(guò)由內(nèi)向外信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑直接作用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，引起血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，局部強(qiáng)化系統(tǒng)性致粥樣硬化效應(yīng)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展〔14，15〕。王濤等〔16〕研究顯示冠心病患者EAT厚度達(dá)(6.4±0.8)mm，明顯高于非冠心病患者，Logistic回歸分析示EAT增厚增加5.17倍冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的AUC達(dá)0.834。Mazzali等〔17〕、Faghihi等〔18〕研究均表明EAT厚度用于診斷冠心病具有較好的應(yīng)用前景和價(jià)值。本研究說(shuō)明EAT厚度診斷腹型肥胖患者ACS的價(jià)值值得肯定。

IMA由組織缺血時(shí)血清白蛋白結(jié)構(gòu)改變而產(chǎn)生，心肌缺血時(shí)局部心肌細(xì)胞血流灌注量減少，呈缺血缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞無(wú)氧代謝增加產(chǎn)生大量乳酸等代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致酸中毒和自由基損傷，心肌組織中Cu被還原為Cu2+，繼而發(fā)生氧化反應(yīng)生成水和H2O2，H2O2與金屬離子結(jié)合促進(jìn)羥自由基形成，使血液中人血清蛋白氨基末端發(fā)生改變形成大量IMA〔19〕。本研究說(shuō)明腹型肥胖患者心肌缺血程度高于周圍性肥胖患者，考慮原因?yàn)楦剐头逝只颊吖诿}狹窄程度更重，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生IMA量明顯加大。IMA水平在不同冠脈病變組差異明顯，多支病變組、雙支病變組、腹型肥胖組IMA與Gensini積分具有較好相關(guān)性，驗(yàn)證了IMA與發(fā)生ACS的腹型肥胖患者冠脈病變程度的密切關(guān)聯(lián)性。IMA是診斷冠心病的可靠指標(biāo)，IMA 心肌早期缺血期即出現(xiàn)明顯增高，并一直維持至心肌缺血事件停止，因此診斷冠心病具有較高靈敏度〔20〕。近年來(lái)IMA在診斷ACS方面的價(jià)值逐漸受到重視，研究指出IMA對(duì) ACS診斷和危險(xiǎn)分層均有著重要作用〔21～23〕。但目前少有IMA診斷腹型肥胖患者發(fā)生ACS的相關(guān)研究，本研究結(jié)果說(shuō)明IMA對(duì)于腹型肥胖患者發(fā)生ACS同樣具有較高敏感性和準(zhǔn)確性。

綜上，EAT厚度、IMA可用于預(yù)測(cè)腹型肥胖患者ACS風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腹型肥胖患者應(yīng)及早干預(yù)，改變不良生活方式，積極預(yù)防冠心病及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究創(chuàng)新之處在于以腹型肥胖為研究群體，探討針對(duì)這一特殊群體，探討可有效預(yù)測(cè)其發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，為腹型肥胖患者冠心病診療提供有價(jià)值參考。不足之處在于僅研究了ACS一個(gè)病種和EAT厚度、IMA兩項(xiàng)指標(biāo)，而腹型肥胖患者在罹患糖尿病、腦血管疾病等方面同樣具有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此在以后研究中需要納入更多病種，選擇更多可靠指標(biāo)，進(jìn)行深入研究。