馬光耀

(蘭州市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，甘肅 蘭州 730050)

充血性心力衰竭(CHF)是一種因心臟收縮及舒張功能發(fā)生下降，導(dǎo)致心臟排血量不足而誘發(fā)全身組織代謝異常的病理狀態(tài)性疾病，同時(shí)也是器質(zhì)性心臟病發(fā)展的終末階段〔1,2〕。CHF發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，尤其以老年患者最為凸顯，主要因老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且隨著年齡增長(zhǎng)，心臟功能逐漸衰退，增加老年CHF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及老年患者生命健康〔3〕。目前，臨床中多進(jìn)行常規(guī)藥物、終末期心臟移植手術(shù)及心臟再同步化治療(CRT)，以改善心功能，其中CRT是一種微創(chuàng)手術(shù)，便于臨床開展，因此該治療方案在CHF治療中具有較好的發(fā)展前景〔4,5〕。但目前臨床中符合CRT治療適應(yīng)證〔QRS波時(shí)限≥130 ms、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm〕患者治療后，仍有20%～30%治療效果不甚理想，隨著臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，左室心肌同步與非同步是導(dǎo)致療效甚微的一種主要因素〔6〕。嚴(yán)重CHF患者因心室重構(gòu)擴(kuò)大及傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，致使心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致心臟左室間收縮協(xié)調(diào)性發(fā)生改變，又將其稱為左室收縮失同步〔7〕。QRS波時(shí)限是體表心電圖報(bào)告中的基礎(chǔ)指標(biāo)，QRS波時(shí)限異常出現(xiàn)在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及心室肥大等，可在一定程度上反映心室變化情況〔8〕。但目前臨床中針對(duì)嚴(yán)重CHF患者QRS波時(shí)限異常與左室收縮失同步化的相關(guān)性研究較少。本研究分析QRS波時(shí)限異常與左室收縮失同步化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 回顧性分析蘭州市中醫(yī)醫(yī)院2016年1月至2019年10月收治的93例老年嚴(yán)重CHF患者臨床資料，男58例，女35例；年齡60～85〔平均(69.68±8.54)〕歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)42例；并發(fā)癥：高血壓41例，高脂血癥15例，糖尿病18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》〔9〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LVEF≤35%；③LVEDD≥60 mm；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死及急性心衰者；②非竇性心率者；③伴有心臟瓣膜病者；④安裝心臟起搏器者；⑤合并甲狀腺功能亢進(jìn)者。

1.2分組方法 將93例患者根據(jù)12導(dǎo)心電圖QRS波時(shí)限異常測(cè)量結(jié)果情況進(jìn)行分組，將QRS波<120 ms患者45例納入A組，QRS波在120～160 ms患者28例納入B組，QRS波>160 ms患者20例納入C組。12導(dǎo)心電圖檢查：保持檢查環(huán)境安靜，患者取平臥位休息5 min，使用日本光電生產(chǎn)ECG-2340/2350型12導(dǎo)心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，心電圖振幅10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，選擇12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，記錄QRS間期采用心電圖在Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)范圍內(nèi)選擇QRS綜合波測(cè)量。

1.3研究方法 設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，仔細(xì)查閱患者病歷資料，詳細(xì)記錄3組患者一般資料(性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)及并發(fā)癥)及常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)數(shù)據(jù)〔LVEF、LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)〕及心肌階段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間(Ts)的極差(Ts-max-min)指標(biāo)。(1)心臟超聲檢查：采用美國(guó)GE Vivid彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側(cè)臥位，保持呼吸平靜，分別于心尖四腔切面、左室長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔切面測(cè)定LVEF、LVEDD及LVESD值。(2)多普勒組織成像：心臟超聲連接心電圖，切換成多普勒組織成像模式，分別記錄心尖四腔切面、左室長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔切面圖像上3～5個(gè)或以上的心動(dòng)周期，存儲(chǔ)檢出數(shù)據(jù)進(jìn)行脫機(jī)分析，并測(cè)量相關(guān)心肌參數(shù)：①Ts：自QRS波群起始點(diǎn)，收縮期峰值速度，上述數(shù)值均測(cè)量3次，取其平均值；②計(jì)算患者各心肌階段Ts-max-min=Tsmax-Tsmin以進(jìn)行同步性評(píng)價(jià)，Ts-max-min>10 ms則判定為心肌不同步。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)、方差分析；Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.23組QRS波與Ts-max-min比較 C組QRS、Ts-max-min均明顯大于B組、A組，B組QRS、Ts-max-min明顯大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組左心室QRS波時(shí)限及Ts-max-min比較

與C組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.3老年嚴(yán)重CHF患者QRS波時(shí)限異常與左室收縮失同步化的相關(guān)性 以Ts-max-min>100 ms作為判定左室收縮失同步化標(biāo)準(zhǔn)，A組發(fā)生17例(37.78%)，B組16例(57.14%)，C組14例(70.00%)，3組左室收縮失同步化發(fā)生率比較，C組>B組>A組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年嚴(yán)重CHF患者QRS波時(shí)限異常與左室收縮失同步化呈正相關(guān)(r=0.274，P=0.008)。

3 討 論

正常人心臟是同步協(xié)調(diào)運(yùn)用的狀態(tài)，不僅包括心房與心室之間同步協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，左室與右室之間及左室內(nèi)部各室壁均是同步協(xié)調(diào)的一個(gè)狀態(tài)〔10〕。而CHF患者心肌存在一定纖維化，使左室后壁及側(cè)壁長(zhǎng)軸方向運(yùn)動(dòng)較為突出，繼而表現(xiàn)為心肌收縮明顯延長(zhǎng)、舒張時(shí)間縮短的特點(diǎn)，出現(xiàn)左室收縮失同步化，而左室收縮失同步化會(huì)影響CRT的治療，不利于心室功能的改善〔11～13〕。因此，臨床早期有效評(píng)估左室收縮失同步化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在為CRT療效評(píng)估提供依據(jù)中尤為關(guān)鍵。

心電圖QRS波是一種簡(jiǎn)便而實(shí)用的臨床指標(biāo)，其能夠代表心室肌的除極時(shí)間，平均為80 ms〔14〕。CHF發(fā)生時(shí)常出現(xiàn)一種束支傳導(dǎo)阻滯，臨床多表現(xiàn)為QRS增寬，會(huì)影響心室收縮起始及終末順序，繼而降低心肌收縮效率，降低心功能〔15〕。CHF發(fā)生過(guò)程中，心臟會(huì)在神經(jīng)體液及機(jī)械等多種因素作用下，發(fā)生大小、形態(tài)變化，而這種變化即為心室重構(gòu)的主要組成部分，而當(dāng)心室發(fā)生失同步時(shí)，收縮期室壁向心性合力會(huì)被分解為不同方向的分力，會(huì)延長(zhǎng)收縮期，縮短射血期，在一定程度上影響心臟壓力的射血方向及上升速度，使心臟血液排出量降低，促進(jìn)心室舒張末壓的增加，誘發(fā)心肌間質(zhì)膠原出現(xiàn)降解或斷裂，使心肌細(xì)胞發(fā)生損傷脫落，促進(jìn)心室重構(gòu)，致使左心室擴(kuò)大〔16，17〕。Ts-max-min是Tsmax與Tsmin差值，Ts-max-min越大，表明Ts離散程度越大。CHF患者心室結(jié)構(gòu)多存在非同步運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致代表心肌電-機(jī)械收縮時(shí)間的Ts值出現(xiàn)離散，增加Ts-max-min值，而Ts-max-min值的增加，則表明非同步運(yùn)動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，故Ts-max-min是臨床評(píng)價(jià)心室收縮失同步化的有效指標(biāo)〔18〕。本研究結(jié)果表明QRS波時(shí)限異常越高，老年嚴(yán)重CHF患者心功能降低越嚴(yán)重，而心功能的降低，會(huì)導(dǎo)致心肌血流灌注受到一定程度的影響。當(dāng)心肌長(zhǎng)期供血不足時(shí)，心肌細(xì)胞為了滿足機(jī)體所需，增加心肌收縮負(fù)荷量，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生重構(gòu)，增加左室收縮失同步化。CHF患者QRS波時(shí)限變異性無(wú)論高低，均有一部分患者出現(xiàn)左室收縮失同步化，但QRS波時(shí)限異常越高，左室收縮失同步化發(fā)生率越高，因此臨床中為提高CRT治療反應(yīng)率及療效，在臨床治療過(guò)程中選擇適應(yīng)人群不僅僅參照QRS波時(shí)限變異性，還可與患者Ts-max-min值進(jìn)行同步預(yù)測(cè)，以保證治療效果達(dá)到最大化。