胡賢軍 林先和 張成鑫 錢廣兵

(安徽醫(yī)科大學 1附屬巢湖醫(yī)院心內科，安徽 巢湖 238000；2第一附屬醫(yī)院心內科)

冠狀動脈病變常發(fā)于老年人群，可引發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常、心功能不全等疾病，危及患者生命安全。目前，臨床上主要采用冠狀動脈旁路移植術(CABG)與經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療冠狀動脈病變，二者均能有效地進行血運重建，改善血流灌注。研究證實，CABG、PCI對普通冠狀動脈病變的療效基本一致，而在復雜冠狀動脈病變治療上孰優(yōu)孰劣的報告則相對較少〔1～3〕。本研究比較CABG、PCI治療老年復雜冠狀動脈病變的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選2015年10月至2018年10月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受治療的老年復雜冠狀動脈病變患者102例，依隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組各51例。A組男28例，女23例；年齡61～78〔平均(69.19±6.83)〕歲；基礎疾?。焊哐獕?5例，糖尿病17例，高脂血癥11例。B組男26例，女25例；年齡61～80〔平均(69.88±6.92)〕歲；基礎疾?。焊哐獕?7例，糖尿病18例，高脂血癥9例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已審批此研究，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2入選標準 納入標準：①冠狀動脈造影SYNTAX積分〔4〕>22分；②超聲心動圖檢查示左室射血分數(shù)(LVEF)<50%；③臨床資料與影像學資料完整。排除標準：①需行急診手術；②合并其他心內科疾病，需行同期手術；③合并感染性疾?。虎苡惺中g禁忌證。

1.3方法 ①A組采用非體外循環(huán)CABG治療。行常規(guī)全身麻醉，采用呼吸機輔助呼吸，密切監(jiān)測患者生命體征。行全身肝素化以防血液凝固，于胸骨正中做切口，選取左乳內動脈及大隱靜脈作為搭橋用血管。探查病變位置，擬定吻合部位，采用心臟固定器穩(wěn)固吻合部位，阻斷吻合部位近心端、遠心端冠脈血流，而后于病變以遠的合適冠狀動脈部位采用冠狀動脈刀挑開動脈前壁，擴大切口至5 mm左右，清潔冠狀動脈切口，再于測量好的橋血管位置做大小相應的切口，行橋血管與病變段的吻合。病變嚴重的重要血管，搭橋前應先行內膜剝離術。術后進行常規(guī)的抗血小板治療。②B組采用PCI治療。術前行常規(guī)的抗血小板治療。行常規(guī)全身麻醉與呼吸輔助，密切監(jiān)測患者的生命體征。采用橈動脈入路法，術中選用藥物洗脫支架，放置支架前，在血管超聲引導下對阻塞位置行預擴張。若為左主干體部病變，則采用單支架治療；若左主干以遠的分叉部受累，則采用雙支架治療或行單支架跨越前降支開口術。支架放置后再次擴張以確保支架貼合充分，必要時行球囊對吻擴張術。術后行常規(guī)抗凝、抗血小板治療。

1.4評價指標 ①完全血運重建率：術后行冠脈造影檢查，評估病變部位狹窄程度。完全血運重建率=無遺留殘余狹窄>70%病變的例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組住院時間與住院費用。③心功能指標：分別于術前1 d與術后第7天，采用S2000型彩色多普勒超聲檢測儀(德國西門子股份公司)測定患者的LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)；采患者空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min速度做離心處理，取血清并冷藏于-70℃冰箱中，采用放射免疫法檢測N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平。④不良事件發(fā)生率：記錄兩組術后1年內的不良事件(患者出院則進行隨訪調查)，包括冠心病、重度室性心律失常、低心排綜合征、再次血運重建、行主動脈內球囊反搏術、繼發(fā)腎衰竭、繼發(fā)腦血管病變。不良事件發(fā)生率=發(fā)生單項不良事件的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組完全血運重建率比較 A組完全血運重建率〔51例(100.00%)〕明顯高于B組〔45例(88.24%)〕(χ2=4.427，P=0.035)。

2.2兩組住院時間與住院費用比較 術后A組住院時間明顯長于B組，住院費用明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組術后住院時間及費用比較

2.3兩組LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較 兩組術前LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與術前相比，兩組術后LVEF明顯升高，LVEDD、LVESD明顯減小，NT-proBNP水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組術后的LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較

與術前比較：1)P<0.05

2.4兩組不良事件發(fā)生率比較 隨訪期間，兩組各項不良事件(重度室性心律失常、低心排綜合征、再次血運重建、行主動脈內球囊反搏術、繼發(fā)腎衰竭、繼發(fā)腦血管病變)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后兩組不良事件發(fā)生率比較〔n(%)，n=51〕

3 討 論

復雜冠狀動脈病變通常包括左主干病變、重要分支(如前降支)病變、鈣化病變等類型，具有較高的致死率。目前，臨床上主要采用CABG與PCI治療冠狀動脈病變，前者通過選用患者自身血管在主動脈和病變冠狀動脈間搭建旁路，使主動脈血流直接灌注至狹窄部位遠端，進而恢復對心肌的血供；后者則采用心導管技術疏通發(fā)生病變的冠狀動脈管腔，進而改善心肌的血流灌注。

CABG與PCI均能有效進行血運重建，二者對普通冠狀動脈病變的療效基本一致。但復雜冠狀動脈病變患者的病變段較多或較為重要，且管腔狹窄程度較高，故治療難度也相對較高，尤其是老年患者，常合并高血壓等基礎疾病，術后也較容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。目前，對比分析CABG與PCI對老年復雜冠狀動脈病變療效的研究報告較少，本研究結果提示CABG更易實現(xiàn)完全血運重建，這與申磊磊等〔5〕研究結果一致。相關研究則證實，完全血運重建有利于緩解心絞痛，提高冠狀動脈病變患者的遠期生存率〔6～8〕。本研究結果提示PCI術后患者恢復較快，有利于減小經濟壓力。分析其原因可能在于，PCI采用股動脈或橈動脈入路的方式置入心導管以疏通病變管腔，無需開胸，無需做冠狀動脈切口，手術創(chuàng)傷較小。本研究選擇橈動脈入路的方式，而諸多臨床研究也顯示，相比股動脈入路，橈動脈入路安全性較高，利于患者恢復〔9～11〕。LVEF、LVEDD、LVESD是評價心功能的常用指標，LVEF升高而LVEDD、LVESD減小可反映心肌收縮能力增強〔12，13〕；NT-proBNP也是評估心功能的重要指標，心肌損傷可引起NT-proBNP的高表達〔14～16〕。故本研究結果提示CABG與PCI均能有效改善復雜冠狀動脈病變患者的心功能，且二者改善心功能的效果基本一致。此外，本研究結果提示CABG與PCI均有較高的安全性，說明現(xiàn)代血運重建技術已較為成熟。其中，PCI除發(fā)展出更為安全的橈動脈入路方式外，藥物洗脫支架的應用也極大降低了冠狀動脈急性閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率〔17〕；CABG則發(fā)展出非體外循環(huán)下的搭橋術，雖然對技術要求較高，但能避免體外循環(huán)引發(fā)的并發(fā)癥〔18〕。

綜上所述，CABG與PCI治療老年復雜冠狀動脈病變的效果及安全性基本一致，均能有效改善患者心功能，而前者更易實現(xiàn)完全血運重建，后者則有利于患者術后恢復與減輕經濟負擔。