景 珊，桑麗云，張峻瑜，郭佳茹，商臨萍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是危重癥病人常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，一旦發(fā)生VAP 會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響病人預(yù)后[1-2]。在美國(guó)，預(yù)防VAP 已被推薦為國(guó)家安全目標(biāo)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，VAP 是可以預(yù)防的。集束化護(hù)理措施與單一使用某種護(hù)理措施比較能有效降低VAP 發(fā)生率[4]，但是預(yù)防VAP 集束化的束元素先后順序沒(méi)有通過(guò)循證方法形成，面對(duì)多種束元素護(hù)理人員的依從性和持續(xù)性是研究熱點(diǎn)[5-6]。據(jù)報(bào)道，臨床醫(yī)護(hù)人員依從性為63.0%～76.2%[7]，如何提高醫(yī)護(hù)人員依從性值得研究。多準(zhǔn)則決策分析（multi-criteria decision analysis,MCDA）是一種在有多種互相不可替代的準(zhǔn)則同時(shí)存在的情況下進(jìn)行決策的方法[8]，旨在支持決策者面對(duì)眾多的和沖突的評(píng)估，通過(guò)權(quán)重和賦值形成集束化干預(yù)策略，是規(guī)范且合理的干預(yù)措施分級(jí)過(guò)程，可作為優(yōu)化集束化干預(yù)策略的模型[9]。本研究通過(guò)MCDA 重新對(duì)呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略進(jìn)行排列組合，以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員的依從性，降低VAP 的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 專(zhuān)家的一般資料 選取重癥臨床護(hù)理、護(hù)理管理專(zhuān)家7 人，護(hù)理部主任1 人，感染控制學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家2人進(jìn)行咨詢(xún)。專(zhuān)家年齡35～50(43.40±5.60)歲；本科6人，碩士4 人；工作年限（19.00±9.58）年。

1.2 預(yù)防VAP 集束化護(hù)理干預(yù)元素的組成 束元素的組成參照國(guó)外指南推薦[10]及我國(guó)最新出版的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[11]，包括12 項(xiàng)內(nèi)容：①?lài)?yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；②盡可能選用無(wú)創(chuàng)呼吸治療技術(shù)；③每天評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣及氣管插管的必要性及每日喚醒計(jì)劃（拔管評(píng)估及間歇鎮(zhèn)靜）；④聲門(mén)下分泌物引流；⑤氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑥床頭抬高；⑦口腔護(hù)理；⑧加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔、消毒；⑨進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；⑩鼓勵(lì)并協(xié)助機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)；?醫(yī)護(hù)合作每日評(píng)估預(yù)防措施依從性；?預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.3 MCDA 的具體方法 Rello 等[12]研究的評(píng)估干預(yù)措施的準(zhǔn)則由單君等[6]漢化，共包括9 條。每條準(zhǔn)則根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)分別被賦予相應(yīng)權(quán)重（分值為0～20 分）來(lái)反映其重要性差異，得到平均權(quán)重，每項(xiàng)干預(yù)措施對(duì)照準(zhǔn)則被賦予相應(yīng)的分值（分值為0～10 分），評(píng)估其在每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下的表現(xiàn)。最終通過(guò)數(shù)學(xué)公式：每項(xiàng)措施的推薦意見(jiàn)評(píng)分=準(zhǔn)則1 權(quán)重值×平均評(píng)分+準(zhǔn)則2 權(quán)重值×平均評(píng)分+……將所有專(zhuān)家的每項(xiàng)措施的推薦意見(jiàn)得分相加得到該項(xiàng)措施的最終評(píng)分。最后通過(guò)分?jǐn)?shù)高低重新進(jìn)行排列組合得到優(yōu)化后的預(yù)防VAP 的集束化護(hù)理措施（分?jǐn)?shù)較高的前6 項(xiàng)措施）。

2 結(jié)果

2.1 集束化干預(yù)策略各個(gè)元素臨床適應(yīng)性的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則（見(jiàn)表1）

表1 集束化干預(yù)策略各個(gè)元素臨床適應(yīng)性評(píng)價(jià)準(zhǔn)則評(píng)分表 單位：分

2.2 VAP 各項(xiàng)防控措施評(píng)分情況（見(jiàn)表2）

表2 VAP 各項(xiàng)防控措施評(píng)分情況

表2 顯示，最適合納入VAP 集束化護(hù)理策略的推薦意見(jiàn)包括：在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；拔管評(píng)估及間歇鎮(zhèn)靜；如無(wú)禁忌證，床頭抬高30～45°；氣囊充氣后壓力不低于25 cmH2O；加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3 討論

呼吸機(jī)輔助呼吸在搶救病人過(guò)程中起到重要作用，卻增加了罹患VAP 的風(fēng)險(xiǎn)[13]。一旦發(fā)生VAP，對(duì)病人預(yù)后、家庭負(fù)擔(dān)以及社會(huì)醫(yī)療資源都有影響。因此，預(yù)防VAP 的發(fā)生就顯得尤為重要。研究證實(shí)，VAP 集束化策略的實(shí)施與VAP 發(fā)生率的顯著降低有關(guān)[3]，但是目前VAP 集束化護(hù)理策略依從性并不高[6]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士整體不依從率為22.3%[14]，可能與護(hù)士知識(shí)水平、工作量、護(hù)患比、病人因素以及科室設(shè)備等有關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)某院所有重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，以確定在該院開(kāi)展預(yù)防VAP 集束化措施所需的時(shí)間和效果。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)集束化護(hù)理平均每個(gè)病人每天需要115 min。29%的受訪者報(bào)告，由于將時(shí)間分配給呼吸機(jī)集束化活動(dòng)，其他病人護(hù)理任務(wù)有時(shí)會(huì)延遲，同時(shí)集束化護(hù)理中的一些束元素需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能完成，有時(shí)還會(huì)干擾其他束元素的完成[15]。集束化護(hù)理的目的是每天每例病人常規(guī)實(shí)施率達(dá)到100%，單一干預(yù)的未完成表示整個(gè)集束化護(hù)理的失敗。因此，改善插管病人護(hù)理的首要任務(wù)是推廣使用最少的臨床實(shí)踐[16]，提高護(hù)理質(zhì)量。集束化干預(yù)策略的構(gòu)成目前尚無(wú)一種固定模式，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在研究以尋求最佳的策略。本研究使用多準(zhǔn)則決策分析將VAP 防控措施重新進(jìn)行排列組合，為臨床護(hù)士提供一套有循證依據(jù)的、優(yōu)化后的集束化護(hù)理策略，其他措施由于證據(jù)等級(jí)低或存在爭(zhēng)議，其得分也相對(duì)較低。本研究得到的6 項(xiàng)集束化護(hù)理措施推薦意見(jiàn)：①在進(jìn)行與氣道相關(guān)的護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的相關(guān)流程，可減少細(xì)菌擴(kuò)散、交叉感染、氣道損傷；②手衛(wèi)生是降低VAP 發(fā)生最簡(jiǎn)單，成本最低的預(yù)防措施[17]，對(duì)病人進(jìn)行口鼻腔護(hù)理、氣管插管、氣切護(hù)理前后(戴無(wú)菌手套前、摘除手套后)要進(jìn)行手衛(wèi)生；③每天評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管（調(diào)查顯示此措施主要由醫(yī)生來(lái)實(shí)施，醫(yī)護(hù)進(jìn)行合作），對(duì)機(jī)械通氣病人盡可能避免不必要的深度鎮(zhèn)靜，確需鎮(zhèn)靜者應(yīng)定期喚醒并行自主呼吸訓(xùn)練，每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用[11]；④對(duì)機(jī)械通氣病人如無(wú)禁忌證，應(yīng)保持床頭持續(xù)抬高30～45°，使用量角器或者監(jiān)護(hù)床自帶刻度進(jìn)行測(cè)量；⑤保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，4 h 進(jìn)行1 次監(jiān)測(cè)[18]；⑥使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。如果醫(yī)護(hù)人員考慮該措施有不實(shí)施的正當(dāng)理由，可以被歸為完成了集束化措施而非違規(guī)。本研究認(rèn)為培訓(xùn)和教育是實(shí)施護(hù)理過(guò)程中非常關(guān)鍵的一部分，應(yīng)該被視為實(shí)施集束化策略的工具[12]。

目前，MCDA 已經(jīng)應(yīng)用在不同類(lèi)型的集束化護(hù)理策略的構(gòu)建，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防、機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化治療等方面，并且取得了良好的效果，本研究將MCDA 應(yīng)用于對(duì)VAP 集束化護(hù)理策略的優(yōu)化，后期要根據(jù)優(yōu)化后的集束化護(hù)理策略制定醫(yī)護(hù)人員依從性核查表，以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員的依從性，降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，從而降低病人住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源的利用率。