李亞玲，王慧顏，陸寧麗，肖 嫻，胡婭莉，陳湘玉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷引起的子宮壁粘連，輕度粘連可能導(dǎo)致流產(chǎn)，重度粘連可能導(dǎo)致閉經(jīng)甚至不孕[1]。手術(shù)分離是治療宮腔粘連的唯一方法，重度粘連病人術(shù)后復(fù)發(fā)率＞60%，且子宮內(nèi)膜瘢痕化，胚胎不能著床。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科在國(guó)內(nèi)率先探索膠原骨髓干細(xì)胞移植促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)，并與常規(guī)醫(yī)用修復(fù)膜（Heal-All）支架促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)進(jìn)行單盲法研究比較。在單盲法實(shí)驗(yàn)研究中，護(hù)士對(duì)兩組病人采用同質(zhì)化日間手術(shù)圍術(shù)期閉環(huán)管理、?？谱o(hù)理及心理護(hù)理，減輕病人緊張與焦慮，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持參與臨床研究。降低兩種術(shù)式的組間相互干擾與影響，減少臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏倚?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年8 月—2019 年3 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行日間手術(shù)病人，均為女性，在院時(shí)間8～9 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有冷凍胚胎的病人年齡20～45 歲；無冷凍胚胎的病人年齡20～38 歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；③宮腔鏡檢查確診為Ashermen 綜合征（符合臨床、宮腔鏡或組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)），符合美國(guó)生殖學(xué)會(huì)(AFS)1988 年的分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)（3～8 分）；④符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤卵巢功能正常；⑥首次流產(chǎn)操作或刮宮手術(shù)前(至少1 年內(nèi))，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常；⑦有明確生育意愿；⑧尿妊娠試驗(yàn)陰性；⑨同意遵循研究流程并定期隨訪，簽署知情同意書。按照樣本量公式計(jì)算收集107 例不孕病人，愿接受不同方法促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)。病人入組后，運(yùn)用SAS 統(tǒng)計(jì)軟件，按病例數(shù)及病例分組比例生成分層隨機(jī)區(qū)組分配表，隨機(jī)分為觀察組（膠原骨髓干細(xì)胞重塑組）與對(duì)照組[醫(yī)用修復(fù)膜（Heal-All）組）]，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 儀器設(shè)備 術(shù)中使用奧林巴斯（OLYMPUS，VISER∧Pro）宮腔鏡系統(tǒng)；海鷹（HAIYING）全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 研究方法

1.3.1 組織及培訓(xùn)

1.3.1.1 組建項(xiàng)目手術(shù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)理人員5 人（其中2 人為?？谱o(hù)士），臨床手術(shù)醫(yī)生2 人，B 超醫(yī)師1 人，臨床實(shí)驗(yàn)室研究員1 人。

1.3.1.2 培訓(xùn)內(nèi)容 包括單盲法試驗(yàn)原則、宮腔鏡粘連知識(shí)及手術(shù)指證、?？剖中g(shù)器械、手術(shù)配合流程、術(shù)中檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)正常值及警戒值、應(yīng)急預(yù)案處理流程等。試驗(yàn)前，專門邀請(qǐng)臨床心理學(xué)醫(yī)生就病人心理學(xué)、醫(yī)護(hù)患溝通心理學(xué)等知識(shí)進(jìn)行授課，為避免單純理論培訓(xùn)的抽象及空洞，注重加強(qiáng)護(hù)士溝通方式和心理學(xué)知識(shí)的整合應(yīng)用培訓(xùn)，設(shè)計(jì)護(hù)患溝通心理訓(xùn)練課程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行體驗(yàn)式訓(xùn)練，指導(dǎo)護(hù)士術(shù)中運(yùn)用流程化溝通方 式[接 觸(connect，C)、介 紹(introduce,I)、溝 通(communicate,C)、詢問(ask,A)、回答(respond,R)、離開(exit,E),簡(jiǎn)稱CICARE]。共16 次訓(xùn)練課程，每周2 次，每次1 h，持續(xù)2 個(gè)月。

1.3.2 建立促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)圍術(shù)期流程 觀察組流程：病人入術(shù)前準(zhǔn)備室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備→入1 號(hào)手術(shù)間進(jìn)行骨髓采集→入1 號(hào)休息室休息，進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)→入7 號(hào)手術(shù)間，粘連分離后置入干細(xì)胞膠支架→入2 號(hào)休息室給予術(shù)后護(hù)理。對(duì)照組流程：病人入術(shù)前準(zhǔn)備室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備→入1號(hào)手術(shù)間進(jìn)行腰骶部皮試→入1 號(hào)休息室休息→入7號(hào)手術(shù)間，粘連分離后置入修復(fù)膜支架→入2 號(hào)休息室給予術(shù)后護(hù)理。

1.3.3 實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理 圍術(shù)期護(hù)理包含圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理和?？谱o(hù)理。

1.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 實(shí)施責(zé)任制護(hù)士負(fù)責(zé)制，應(yīng)用信息化平臺(tái)實(shí)行全程閉環(huán)管理。護(hù)士應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式將術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、避孕方式、復(fù)查時(shí)間及內(nèi)容等健康知識(shí)通過微信公眾號(hào)發(fā)送給病人，病人可隨時(shí)瀏覽上述內(nèi)容，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)。

1.3.3.2 ?？谱o(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前5 h 評(píng)估病人，做好各項(xiàng)術(shù)前護(hù)理及常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前4 h，采集骨髓。擺放舒適體位，無菌技術(shù)下配合收集骨髓及分離干細(xì)胞，骨髓采集期間給予心理護(hù)理（護(hù)士站立在病人近頭部床邊，用手撫摸病人頭部，與病人輕聲交流，指導(dǎo)病人骨髓采集后自我管理的方法）。術(shù)前2～3 h，護(hù)士充分評(píng)估病人子宮位置，實(shí)施個(gè)性化術(shù)前、麻醉前、膀胱再補(bǔ)水護(hù)理，指導(dǎo)病人禁食、禁水、排空膀胱。開放靜脈通道，給予5%葡萄糖溶液500 mL 靜脈輸注；直至靜脈麻醉下手術(shù)開始，結(jié)束輸液。②手術(shù)配合：護(hù)士根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腔鏡視野清晰度高、宮腔灌注液量多等特點(diǎn)，進(jìn)行護(hù)理革新與實(shí)踐，應(yīng)用輸液加壓袋與一次性密閉式輸液器裝置，以生理鹽水1 000 mL 行術(shù)中膨?qū)m護(hù)理，配合醫(yī)生完成促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)。在麻醉前給予心理支持。③術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征、膀胱充盈、子宮收縮、體溫、宮頸擴(kuò)張綜合征及麻醉后血氧飽和度、肌張力、意識(shí)等?？浦缸C，給予術(shù)后飲食、活動(dòng)、性衛(wèi)生等康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理。術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月醫(yī)護(hù)患之間可以在一定時(shí)間內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上病情溝通及心理疏導(dǎo)。病人將術(shù)后及治療過程中出現(xiàn)的一些情況反饋給醫(yī)生及護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人月經(jīng)量、月經(jīng)周期等，決定下次檢查項(xiàng)目，護(hù)士告知病人注意事項(xiàng)及時(shí)間。

1.4 研究工具

1.4.1 焦慮量表 采用廣泛性焦慮量表（GAD-7）和焦慮自評(píng)量表(SAS)于術(shù)前30 min 及術(shù)后第2 天下午隨訪進(jìn)行測(cè)評(píng)，告知病人測(cè)評(píng)的時(shí)間范圍，強(qiáng)調(diào)過去2 d 和現(xiàn)在。GAD-7 由Spitzer 等編制，是一種簡(jiǎn)明、有效的焦慮自評(píng)工具，可用于綜合醫(yī)院各科門診病人廣泛性焦慮測(cè)評(píng)，共7 個(gè)條目，每個(gè)條目4 級(jí)評(píng)分（0～3分），總分0～21 分。≤4 分為無焦慮；5～9 分為輕度焦慮；10～14 分 為 中 度 焦 慮；≥15 分 為 重 度 焦 慮[2-3]。SAS 是自評(píng)量表，測(cè)評(píng)病人的焦慮狀況。每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分(1～4 分)；累積各條目分×1.25 為SAS 標(biāo)準(zhǔn)分，＜50 分無焦慮，50～59 分輕度焦慮；60～69 分中度焦慮；≥70 分重度焦慮。

1.4.2 滿意度調(diào)查表 項(xiàng)目小組成員參照衛(wèi)生部頒發(fā)2019 年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案編制病人滿意度調(diào)查表，經(jīng)頭腦風(fēng)暴整理護(hù)士態(tài)度、術(shù)前準(zhǔn)備和解釋、手術(shù)流程、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理專業(yè)5 個(gè)條目（24 個(gè)子條目），每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，其中很好計(jì)5分，好計(jì)4 分，一般計(jì)3 分，差計(jì)2 分，很差計(jì)1 分。分?jǐn)?shù)越高，病人滿意度越高。自制手術(shù)醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期專科護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括5 個(gè)條目（20 個(gè)子條目），每項(xiàng)設(shè)滿意、較滿意、一般、不滿意4 個(gè)選項(xiàng)。

1.4.3 其他指標(biāo) 比較兩組病人膀胱補(bǔ)液后術(shù)中腹部B 超子宮顯影清晰率、膀胱灌注率、膀胱過度壓力性充盈感率、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后6 個(gè)月B 超復(fù)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理前后焦慮評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組病人護(hù)理前后焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人護(hù)理前后焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 54 GAD-7 評(píng)分SAS 評(píng) 分護(hù)理前8.30±1.91 8.28±1.83 0.07＞0.05護(hù)理后4.94±1.23 4.89±1.00 0.25＞0.05 t 值11.237 12.256 P P＜0.01＜0.01護(hù)理前47.58±5.40 48.87±4.40-1.35＞0.05護(hù)理后36.25±4.97 36.67±5.31-0.73＞0.05 t 值11.047 13.936＜0.01＜0.01

2.2 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 54護(hù)士態(tài)度4.26±0.68 4.28±0.71 0.10＞0.05術(shù)前準(zhǔn)備和解釋4.09±0.68 4.11±0.69 0.13＞0.05手術(shù)流程4.17±0.75 4.13±0.78 0.27＞0.05護(hù)理技術(shù)4.23±0.75 4.20±0.71 0.16＞0.05護(hù)理專業(yè)4.23±0.78 4.17±0.75 0.41＞0.05總均分4.20±0.73 4.18±0.73 0.32＞0.05

2.3 兩組醫(yī)生對(duì)專科護(hù)理滿意度比較（見表3）

表3 兩組醫(yī)生對(duì)?？谱o(hù)理滿意度比較 單位：人次（%）

2.4 兩組病人其他指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組病人其他相關(guān)指標(biāo)比較 單位：例（%)

2.5 兩組病人知曉入選組別情況 術(shù)前兩組病人均無人知曉入選組別，術(shù)后通過問卷調(diào)查，觀察組3 例病人因骨髓采集時(shí)有明顯下肢酸脹，知曉入選組別；對(duì)照組2 例病人術(shù)后知曉，其余病人均不知曉入選組別。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.209，P＞0.05）。

3 討論

3.1 CICARE 可保障心理護(hù)理的有效性 本研究對(duì)象為日間手術(shù)病人，在手術(shù)室停留時(shí)間8～9 h，期間病人經(jīng)歷骨髓采集、手術(shù)及移植等過程，每個(gè)環(huán)節(jié)會(huì)有不同的自身疾病體驗(yàn)[4]及心理變化。在每個(gè)醫(yī)患交流盲區(qū)[5]，護(hù)士將心理學(xué)知識(shí)有機(jī)地滲入，運(yùn)用CICARE 敏銳地捕捉病人的需求、對(duì)病人的心理和行為產(chǎn)生積極的影響[6]。①骨髓采集期病人害怕骨髓穿刺疼痛、擔(dān)憂抽取骨髓后對(duì)身體健康有影響。護(hù)士利用同理心進(jìn)行臨床護(hù)理骨髓采集專科護(hù)理及心理護(hù)理，讓病人消除疑慮，積極配合醫(yī)生安全、順利完成骨髓采集，保證采集的干細(xì)胞劑量(60～80 mL）及質(zhì)量。②手術(shù)期病人對(duì)徹底分解粘連組織、恢復(fù)子宮形態(tài)、修復(fù)受損內(nèi)膜、增加妊娠概率等單盲法宮腔粘連分離技術(shù)與療效擔(dān)憂。在手術(shù)麻醉前，護(hù)士運(yùn)用“約哈里之窗”理論[7]主動(dòng)介紹手術(shù)醫(yī)生姓名、職稱、專科技術(shù)水平、手術(shù)特點(diǎn)及手術(shù)成功案例，讓病人身心放松。③術(shù)后病人出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，情緒波動(dòng)大，渴望被人理解及關(guān)心，護(hù)士通過“下切技巧”交流方式平復(fù)病人情緒、轉(zhuǎn)移其注意力、減輕病人身心不適癥狀。給予術(shù)后護(hù)理、健康宣教及指導(dǎo)。通過護(hù)士每個(gè)時(shí)期針對(duì)性心理護(hù)理，兩組病人術(shù)后SAS 及GAD-7 評(píng)分均明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人護(hù)理前后焦慮評(píng)分均小于50 分，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但現(xiàn)實(shí)意義值得商榷。護(hù)士通過CICARE 進(jìn)行心理護(hù)理，可以有效緩解病人的不良情緒,增強(qiáng)參與單盲法臨床研究信心。

3.2 兩種術(shù)式單盲法促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)中同質(zhì)化護(hù)理的效果與價(jià)值 目前，促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)治療方法較多，但重度粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率＞60%[8]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科創(chuàng)建骨髓干細(xì)胞支架促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)，并與普遍使用的醫(yī)用修復(fù)膜（HeaL-ALL）支架進(jìn)行對(duì)比研究，但對(duì)照研究易受到主觀性偏倚、臨床質(zhì)控等多變量影響。本臨床實(shí)驗(yàn)采用單盲法，病人不知參與的研究組別，固定醫(yī)生做同質(zhì)化治療，固定5 名護(hù)士對(duì)兩組病人圍術(shù)期施行同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理與?？谱o(hù)理。①護(hù)士在日間手術(shù)圍術(shù)期全程應(yīng)用信息系統(tǒng)精準(zhǔn)地實(shí)施環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)療及護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量[9]，增加護(hù)患溝通時(shí)間[10]，保證干細(xì)胞在有效時(shí)效內(nèi)移植。②護(hù)士術(shù)前評(píng)估病人子宮位置，定時(shí)、定量做好排空膀胱再補(bǔ)液的護(hù)理。降低術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食后低血糖發(fā)生率，保證病人膀胱適度充盈[1]，術(shù)者在超聲引導(dǎo)下順利完成復(fù)雜性宮腔粘粘分離及干細(xì)胞支架準(zhǔn)確定位及移植術(shù)，避免膀胱灌注引起泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)。③促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生水中毒、術(shù)后腹痛及低體溫等腔鏡不良反應(yīng)，護(hù)士通過護(hù)理革新與實(shí)踐，能保證腔鏡下連續(xù)手術(shù)中的視野清晰度，降低腔鏡手術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。研究結(jié)果顯示，護(hù)士給予兩組同質(zhì)化圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，兩組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后通過問卷調(diào)查兩組知曉參與組別的人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），消除人為因素干擾、減少兩組間的差異化，滿足單盲法研究要求。

3.3 術(shù)后應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”對(duì)日間手術(shù)病人全程閉環(huán)管理 護(hù)士應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”將術(shù)后注意事項(xiàng)及飲食、運(yùn)動(dòng)、避孕方式、復(fù)查時(shí)間及內(nèi)容等健康知識(shí)通過微信公眾號(hào)發(fā)送給病人，普及疾病相關(guān)知識(shí)[12]。病人不論居住何地都能通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)護(hù)面對(duì)面解疑、答惑[13]等在線醫(yī)療咨詢、獲取下次就診時(shí)間和注意事項(xiàng)，直至病人子宮內(nèi)膜有效重建、妊娠及分娩。

綜上所述，在新技術(shù)研究過程中建立的促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)圍術(shù)期?？谱o(hù)理，為課題組創(chuàng)建子宮內(nèi)膜功能性重建率＞60%，完成干細(xì)胞修復(fù)復(fù)發(fā)性重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜的Ⅰ期臨床研究發(fā)揮了重要作用。