李 黎，盧幻真，丁利萍，李 丹，唐淼燕

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西530011）

肺癌居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位[1]，營養(yǎng)不良是肺癌病人治療過程中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為60%～85%[2-4]，并已被證明是發(fā)病率和死亡率的主要預(yù)測(cè)因素[5]。整體營養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002）是肺癌病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估的常用工具，但由于受到疼痛、疲乏或器材等因素的限制，部分病人無法測(cè)量體重，不能完成營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確篩查評(píng)估。握力（hand grip strength，HGS）是評(píng)估肌肉功能的臨床方法，反映病人體質(zhì)狀況，測(cè)量方法簡單，可重復(fù)測(cè)量[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，握力是評(píng)估住院病人營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)[7-8]，對(duì)住院病人的營養(yǎng)評(píng)估具有重要意義。本研究通過評(píng)估晚期肺癌病人的營養(yǎng)狀況，探討握力在評(píng)估晚期肺癌病人營養(yǎng)狀況中的應(yīng)用價(jià)值，研究營養(yǎng)不良的臨界值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2018 年8月—2019 年8 月在南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科住院的晚期肺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國2018 年版肺癌診療指南，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的肺癌；②病人處于治療間歇期；③具有一定的書寫能力、認(rèn)知能力及溝通能力；④病人知曉病情，知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)肌肉疾病、偏癱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)和上肢畸形、中度/重度神經(jīng)障礙，以及接受腸外營養(yǎng)支持的病人；②正在參與其他研究者。共112 例晚期肺癌病人參與本研究，其中男79 例，女33 例；年齡31～84（60.79±10.68）歲；Ⅲ期53 例，Ⅳ期59 例；腺 癌81 例，鱗 癌24 例，小 細(xì) 胞癌7 例。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)指標(biāo)

1.2.1.1 基線資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)病人基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 PG-SGA[9]應(yīng)用PG-SGA 評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，包括病人自評(píng)和醫(yī)護(hù)人員評(píng)估兩部分。病人自評(píng)部分由病人本人填寫，包括體重變化、進(jìn)食、癥狀、活動(dòng)和身體功能情況；醫(yī)護(hù)人員評(píng)估部分包括合并疾病、應(yīng)激及體格檢查評(píng)分。將PG-SGA 得分＜4 分劃分為非營養(yǎng)不良組，PG-SGA≥4 分劃分為營養(yǎng)不良組（需要營養(yǎng)干預(yù)）。

1.2.1.3 握力測(cè)試 選用電子握力計(jì)（廣東香山衡器集團(tuán)公司EH101）測(cè)量握力。受試者采取站立位，雙臂自然下垂，掌心向內(nèi)，考慮到部分腫瘤病人留置經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），故用優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)，顯示屏向外，勿與身體和衣物接觸，一次性用力握緊握力計(jì)，持續(xù)3 s，讀數(shù)并記錄，休息30 s 后重復(fù)測(cè)量1 次，取最大值為優(yōu)勢(shì)手握力，并記錄。

1.2.1.4 人體成分指標(biāo) ①肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)：受試者取站立位，充分裸露股三頭肌，找到肩峰與尺骨鷹嘴連線的中點(diǎn)處，左手拇指、食指、中指將被測(cè)部位皮膚和皮下組織夾提起來，右手持皮褶厚度計(jì)，在皮褶提起點(diǎn)1 cm 處測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度，測(cè)量3 次，取平均值，精確至0.1 mm。②上臂圍（arm circumference,AC）：受試者上肢自然下垂，測(cè)量上臂肱二頭肌最粗處的水平圍長，測(cè)量3 次，取最大值。③上臂肌圍（arm muscle circumference,AMC）∶AMC=上臂圍-3.14×三頭肌皮褶厚度。

1.2.1.5 其他指標(biāo) 病人入院第2 天清晨空腹，采集靜脈血，應(yīng)用美國Beckman Coulter LX20 儀器檢測(cè)病人血清清蛋白（serum albumin,ALB）、血清總蛋白（total protein,TP）及血紅蛋白（hemoglobin，HB）的含量，并測(cè)量病人的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.2.2 資料收集方法 取得醫(yī)院相關(guān)部門的同意和支持后，向符合標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋本研究的目的、意義和研究過程，并告知有自愿參與研究以及自由退出研究的權(quán)力。病人同意后簽署知情同意書。在病人入院當(dāng)天收集一般資料，入院后48 h 內(nèi)進(jìn)行PG-SGA 評(píng)估、握力測(cè)量（15:00～18:00）及其他指標(biāo)的測(cè)量。

1.2.3 質(zhì)量控制 所有數(shù)據(jù)資料由固定的2 名研究者收集。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明填寫要求；填寫過程中如有疑問采用一致的語言進(jìn)行解釋；當(dāng)場(chǎng)回收，檢查問卷完整性，及時(shí)修改，確保有效性；數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)，采用一致、規(guī)范的方法；數(shù)據(jù)錄入時(shí)，兩名研究者交換核對(duì)，有邏輯錯(cuò)誤者，查看原始資料。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn),不同變量之間的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。ROC 曲線分析中，以握力為檢驗(yàn)變量，PG-SGA 為分類變量，將PG-SGA≥4 分賦值為0，PG-SGA＜4 分賦值為1，以敏感度為縱軸，1-特異性為橫軸，約登指數(shù)最大值為營養(yǎng)不良的臨界值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀況晚期肺癌病人一般資料、握力及生化指標(biāo)比較 PG-SGA≥4 分的病人72 例（64.3%）＜4 分的病人40 例（35.7%），不同營養(yǎng)狀況病人的臨床資料比較見表1。

2.2 握力與一般資料、生化指標(biāo)及PG-SGA 的相關(guān)性分析（見表2）

表1 不同營養(yǎng)狀況晚期肺癌病人一般資料、握力及生化指標(biāo)的比較

表2 握力與一般資料、生化指標(biāo)及PG-SGA 的相關(guān)性分析

2.3 ROC 曲線分析預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良的臨界值 應(yīng)用握力測(cè)量值預(yù)測(cè)晚期肺癌病人營養(yǎng)不良的ROC 曲線下面積（AUC）均＞0.7（P＜0.05）（見表3）。以PG-SGA為評(píng)估依據(jù)，男性握力＜26.2 kg、女性握力＜17.8 kg作為判定營養(yǎng)不良的最佳臨界值，見圖1、圖2。

表3 ROC 曲線分析預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良的臨界值

圖1 握力測(cè)量在評(píng)估晚期肺癌男性病人營養(yǎng)狀況中的ROC 曲線

圖2 握力測(cè)量在評(píng)估晚期肺癌女性病人營養(yǎng)狀況中的ROC 曲線

3 討論

3.1 晚期肺癌病人營養(yǎng)狀況及握力受多因素影響晚期肺癌病人因治療相關(guān)胃腸道反應(yīng)、疼痛、腫瘤轉(zhuǎn)移致呼吸困難或吞咽困難等因素影響進(jìn)食，加之腫瘤本身為消耗性疾病，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。本研究晚期肺癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.3%，低于陳文政等[2]（74.8%）、易海維等[4]（84.7%）的研究，可能與本研究未將處于可疑營養(yǎng)不良的病人（PG-SGA 評(píng)分2～3分）劃入營養(yǎng)不良組，也可能與未納入處于放療或化療期病人有關(guān)。本研究提示，晚期肺癌病人營養(yǎng)不良組男性病人的體重、BMI、TSF、AC、AMC、ALB、HB、握力較營養(yǎng)良好組偏低，與易海維等[4,10-11]研究結(jié)果基本一致。晚期肺癌病人握力與體重、TSF、AC、ALB、HB呈正相關(guān)。握力、體重的關(guān)系與Stenholm 等[12]結(jié)果相反，這可能與該研究納入的研究對(duì)象大多為肥胖病人有關(guān)。體重通常與身體脂肪及肌肉質(zhì)量相關(guān)，納入的研究對(duì)象中正?；虻陀谡ｓw重的肺癌病人多于肥胖病人，可排除肌肉減少型肥胖對(duì)體重產(chǎn)生的影響，使得肌肉質(zhì)量占影響體重的主要因素。肌肉質(zhì)量增加，合成蛋白質(zhì)的HB 也相對(duì)較高，這可解釋本研究中AC 較粗的病人，體重較重，產(chǎn)生的握力相對(duì)較大。但本研究發(fā)現(xiàn)握力與年齡呈負(fù)相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能的原因：本研究中，年齡＞60 歲及學(xué)歷處于初中及以下的病人各占60%左右，且收集資料過程中發(fā)現(xiàn)有從事農(nóng)活或重體力活動(dòng)的病人具有相對(duì)較高的握力，可能驗(yàn)證Gianoudis 等[13]高體力活動(dòng)及低靜坐時(shí)間的病人具有較高握力的說法。

3.2 晚期肺癌病人握力與營養(yǎng)狀況之間的相關(guān)性 本研究顯示，握力與營養(yǎng)狀況之間呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與某些研究結(jié)果[14-15]一致。握力可反映機(jī)體骨骼、肌肉狀況，營養(yǎng)不良使肌肉蛋白合成減少，蛋白質(zhì)水解增加，引起肌纖維萎縮，肌肉減少，導(dǎo)致握力水平下降，兩者相互影響。重復(fù)評(píng)估PG-SGA 可以監(jiān)測(cè)病人的營養(yǎng)狀況，但同時(shí)需要再次測(cè)量體重；體重的測(cè)量特別是在危重病人中較困難，當(dāng)無法進(jìn)行體重測(cè)量，且無法進(jìn)行PG-SGA 等體重依賴性評(píng)估時(shí)，握力可迅速反映營養(yǎng)狀況的變化[8]。在臨床實(shí)踐中，美國胃腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）也強(qiáng)調(diào)使用握力作為營養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)的重要性，用于營養(yǎng)不良的診斷[16]。

3.3 握力預(yù)測(cè)晚期肺癌病人營養(yǎng)不良的臨界值分析 應(yīng)用握力作為營養(yǎng)不良預(yù)測(cè)工具的研究較少，性別是影響握力的重要因素[17]，男性握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg 可判定老年內(nèi)科住院病人存在營養(yǎng)不良[7]；握力每增加10%時(shí)，住院病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低29%[8]。國內(nèi)尚缺乏晚期肺癌病人營養(yǎng)狀況的握力預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，本研究通過PG-SGA 評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，進(jìn)一步分析男性握力＜26.2 kg，女性握力＜17.8 kg 可作為判定營養(yǎng)不良的臨界值（PG-SGA≥4 分）。與Steemburgo 等[18]的研究預(yù)測(cè)住院腫瘤病人男性、女性營養(yǎng)不良的握力值（35.4 kg、18.7 kg）存在差異，這可能與納入腫瘤類型、種族及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)。當(dāng)病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)，影響肌肉蛋白的合成和水解，導(dǎo)致肌萎縮及肌減少，同時(shí)，糖酵解酶活性下降，導(dǎo)致能量釋放減少，兩者共同促使握力下降[19]；反之，握力下降提示機(jī)體骨骼、肌肉減少，即機(jī)體主要的燃料來源和蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存減少，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況下降，握力與營養(yǎng)狀況之間相互作用。

4 小結(jié)

本研究通過預(yù)測(cè)握力在晚期肺癌病人營養(yǎng)評(píng)估中價(jià)值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)男性握力＜26.2 kg，女性握力＜17.8 kg時(shí)，晚期肺癌病人會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可為營養(yǎng)狀況的評(píng)估提供參考，為早期營養(yǎng)干預(yù)提供借鑒。由于本研究人力、物力等因素的限制，納入樣本量較少，日后將擴(kuò)大樣本量，同時(shí)結(jié)合病人疾病分期、轉(zhuǎn)移部位及治療方案等因素分類研究，使數(shù)據(jù)更具代表性。