張秀斌

晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600

小腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科常見的急危重癥疾病，原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈瘤、小腦腫瘤及凝血功能障礙等其常見病因，其中高血壓引起的動(dòng)脈粥樣硬化、微小動(dòng)脈瘤形成及破裂出血是自發(fā)性小腦出血的主要原因，約占全部高血壓性腦出血的9%[1]，其中84%的出血位于小腦半球的齒狀核，小腦蚓部少見[2]。由于后顱窩體積狹小，代償空間有限，小腦毗鄰第四腦室和腦干等重要結(jié)構(gòu)，出血后血腫的機(jī)械壓迫可直接對(duì)腦干形成嚴(yán)重?fù)p傷；同時(shí)，血腫擠壓或破入腦室系統(tǒng)，阻塞腦脊液循環(huán)通路形成急性梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓急劇增高，誘發(fā)枕骨大孔疝，致呼吸、心跳驟停。研究報(bào)道小腦出血病死率高達(dá)20%～75%[3]。

隨著顯微外科技術(shù)在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用，微侵襲手術(shù)理念不斷被用于實(shí)踐，神經(jīng)重癥技術(shù)及神經(jīng)解剖病理等基礎(chǔ)研究的不斷深入，小腦出血救治效果不斷提高。晉中市中醫(yī)院于2015-04—2019-06對(duì)26例高血壓小腦出血應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，結(jié)合血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)及腦干受壓等采用不同的手術(shù)方式治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析26例采用顯微外科手術(shù)治療高血壓小腦出血患者的臨床資料，男16例，女10例；年齡 46～78歲，平均63.8歲；入院時(shí)GCS>12 分14 例，9～12分7例，≤8分5例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～12 h，平均7.2 h；小腦半球出血 17例，小腦蚓部出血4例，混合型出血5例；小腦半球出血量10～30 mL；小腦蚓部出血量6～18 mL。第四腦室受壓變形18例，環(huán)池變形8例；破入第四腦室12例，血腫破入幕上腦室 8例，腦室鑄型3例，急性梗阻性腦積水4例；其中1例在急診室突發(fā)呼吸驟停，給予氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣后行手術(shù)治療。合并疾?。汗谛牟?例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病3例，上消化道出血1例，心臟支架術(shù)后2例，腦梗死后遺癥3例。所有患者經(jīng)頭顱CT明確診斷，排除顱腦損傷、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形，無手術(shù)禁忌證。

1．2手術(shù)方法所有病例行開顱血腫清除術(shù)，對(duì)出血破入腦室、合并腦室鑄型或急性梗阻性腦積水者，術(shù)前先行側(cè)腦室穿刺置管腦脊液外引流術(shù)，降低顱內(nèi)壓，防止術(shù)中枕骨大孔疝的出現(xiàn)；對(duì)術(shù)前出現(xiàn)腦疝者，術(shù)中打開枕骨大孔和寰椎，枕大池釋放腦脊液，行環(huán)枕減壓術(shù)。

1．2．1 手術(shù)步驟：采用全麻，患者取側(cè)俯臥位或俯臥位，Mayfield頭架妥善固定頭位；枕下旁正中入路或正中入路；枕骨骨窗大小約4 cm×4 cm，對(duì)于血腫較大、硬腦膜張力較高者，先穿刺血腫腔，抽吸部分血腫使腦壓下降后再剪開硬腦膜，顯微鏡下切開小腦皮質(zhì)或蚓部，進(jìn)入血腫腔，控制吸引器吸力，嚴(yán)格在血腫與腦組織界面以內(nèi)，仔細(xì)清除血腫。對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)腦疝者，根據(jù)血腫部位擴(kuò)大骨窗，上方可近矢狀竇，外側(cè)可近乙狀竇，下方咬除枕骨大孔后緣，打開枕骨大孔，并咬除寰椎后弓，注意寬度在1.5～2.0 cm，避免損傷兩側(cè)的椎動(dòng)脈，廣泛剪開硬膜以利充分減壓，尤其是顱頸交接區(qū)；同時(shí)，術(shù)中打開枕大池釋放腦脊液。對(duì)于血腫破入第四腦室并鑄型者，顯微鏡下打開小腦延髓裂進(jìn)入四腦室[4]，小心清除血腫。切記盡量避免電灼止血，尤其是腦干及鄰近區(qū)域。關(guān)顱前升高血壓，檢查術(shù)野無出血，用人工硬膜行擴(kuò)大成形，硬膜外留置引流，依層次嚴(yán)密縫合枕下肌肉層和頭皮各層，關(guān)閉切口。

1．2．2 術(shù)后處理：積極控制血壓、脫水降顱壓、維持重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；側(cè)腦室引流5～7 d，拔管前夾閉24 h，復(fù)查頭顱CT無腦室擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)無加重者，拔除引流管。對(duì)術(shù)前出現(xiàn)昏迷、呼吸節(jié)律異常提示腦干功能受損者，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予尼莫地平、激素、納美芬、依達(dá)拉奉等加強(qiáng)腦保護(hù)。早期使用電子冰帽，生命體征平穩(wěn)后盡早行高壓氧治療。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT評(píng)估血腫清除率，其中20例血腫清除率≥85%，6例血腫清除率<85%。本組患者放棄治療2例，其余24例隨訪3個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后：痊愈良好(恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾)13例(圖1、2)；中度殘疾(尚可獨(dú)立生活，可以在保護(hù)下工作)5例，其中2例為術(shù)后出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后積極康復(fù)鍛煉，效果良好；嚴(yán)重殘疾(日常生活不能獨(dú)立，需要照顧)3例，包括術(shù)前急診室突發(fā)呼吸驟停，給予氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣后行手術(shù)治療1例；長(zhǎng)期持續(xù)的植物生存狀態(tài)(存在眼部的活動(dòng)和睡眠周期)1例；死亡2例，1例為術(shù)后再出血，家屬放棄再手術(shù)，1例為術(shù)后并發(fā)急性心力衰竭。

3 討論

高血壓小腦出血是神經(jīng)科急危重癥，盡管發(fā)病率低，但由于容納小腦的后顱窩特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使小腦出血患者表現(xiàn)出不同于幕上出血所具有的意識(shí)障礙不斷加重、瞳孔的改變以及新病理征的出現(xiàn)等臨床特征，缺乏特異性，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化對(duì)病情惡化的預(yù)警作用表現(xiàn)不顯著[5]。由于小腦隔第四腦室與腦干毗鄰，血腫的機(jī)械壓迫可直接損傷腦干，出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，同時(shí)由于腦脊液循環(huán)通路受阻引起急性梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓急劇增高，誘發(fā)枕骨大孔疝，出現(xiàn)深昏迷甚至死亡[6-7]，這是小腦出血不同于幕上出血的典型臨床特點(diǎn)。本病保守治療效果較差，早期積極的外科手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[8]。

圖2 A：術(shù)前頭顱CT；B：開顱前左側(cè)腦室穿刺術(shù)；C、D：術(shù)后頭顱CT示血腫清除滿意

研究認(rèn)為，具有以下指征者可考慮手術(shù)治療：小腦出血>10 mL，血腫直徑>3.0 cm，四腦室受壓或消失、血腫破入腦室出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，意識(shí)障礙加重等[9]。但通過對(duì)本組臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，小腦蚓部出血或臨近中線部位的小腦出血，即使出血量<10 mL或直徑<3.0 cm，即出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，均應(yīng)行急診手術(shù)治療。分析其原因，小腦蚓部出血或臨近中線部位出血時(shí)，血腫更易向前擠壓第四腦室或破入第四腦室，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙或血腫直接壓迫腦干，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性腦干損傷。因此，對(duì)小腦出血的手術(shù)指征，應(yīng)綜合考慮血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)(受壓、積血或鑄型)、環(huán)池形態(tài)以及臨床癥狀等因素。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)小腦蚓部出血≥6 mL，即有手術(shù)指征。本組1例56歲左側(cè)小腦半球出血患者，術(shù)前在急診室突發(fā)昏迷、呼吸驟停，在氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣后急診床旁行側(cè)腦室穿刺引流，自主呼吸恢復(fù)后行開顱血腫清除及環(huán)枕減壓術(shù)，術(shù)后積極治療和康復(fù)后遺留重度殘疾。雖然患者預(yù)后不盡人意，但也提示高血壓小腦出血出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸停止也不是手術(shù)絕對(duì)禁忌。如果患者家屬積極要求手術(shù)，除外心、肺、腎等重要臟器疾病者，在充分告知預(yù)后不良的情況下，積極手術(shù)治療也有一定意義。

以盡可能小的創(chuàng)傷清除小腦半球、蚓部及破入腦室內(nèi)的血腫，解除對(duì)腦干的壓迫，疏通腦室循環(huán)系統(tǒng)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[10]，是手術(shù)治療的主要目的，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合小腦出血的病理生理特點(diǎn)，對(duì)不同的出血類型采取不同的手術(shù)方式。出血未破入腦室或四腦室少量積血者，行開顱血腫清除術(shù)。出血破入四腦室、合并幕上腦室積血或擴(kuò)張、出現(xiàn)急性梗阻性腦積水者，行側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)+開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前出現(xiàn)昏迷、呼吸異常的腦疝及環(huán)池閉塞患者，行側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)+開顱血腫清除術(shù)+環(huán)枕減壓術(shù)，術(shù)中骨窗要足夠大，同時(shí)打開枕骨大孔和寰椎，硬膜的廣泛剪開，以及術(shù)中枕大池釋放腦脊液是獲得充分減壓的關(guān)鍵。四腦室積血，腦干受壓明顯者，顯微鏡下經(jīng)小腦延髓裂入路清除四腦室積血。本組患者中良好(痊愈良好和中度殘疾)率69.2%，病死率7.9%，治療效果滿意，分析原因與應(yīng)用顯微外科技術(shù)和合理的手術(shù)方式選擇密切相關(guān)。鑒于小腦出血后一系列的病理改變，尤其是腦干的繼發(fā)性損傷都源于血腫的存在，同時(shí)小腦出血病情惡化往往沒有先兆，所以不主張對(duì)有手術(shù)指征的小腦出血實(shí)施單純的腦室外引流術(shù)。神經(jīng)外科顯微鏡能夠提供良好的照明、超大的鏡深和放大效應(yīng)，能清晰顯示術(shù)野的解剖結(jié)構(gòu)，有利于妥善保護(hù)重要血管和腦組織，利用雙極電凝和吸引器即可充分暴露血腫，可最大程度清除血腫，且避免了術(shù)中過多牽拉對(duì)腦組織的損傷，尤其是經(jīng)小腦延髓裂入路清除四腦室積血，在沒有顯微鏡輔助下是根本無法完成的。而四腦室積血的清除，是解除腦干受壓、疏通腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中熟練的顯微外科技術(shù)及微侵襲理念也是至關(guān)重要的[11]。術(shù)中一定要在血腫與腦組織界面以內(nèi)仔細(xì)清除血腫，切不可突破正常腦組織界面，避免損傷血管引起出血；嚴(yán)格控制吸引器的吸力，不要強(qiáng)行吸除粘連較緊的血腫；活動(dòng)性出血可用小功率雙極電凝止血，小量出血或滲血可用明膠海綿或止血紗布止血；顯微鏡下經(jīng)小延髓裂進(jìn)入四腦室清除積血時(shí)，切記PICA、四腦室壁及底部等的保護(hù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；術(shù)中如果顱壓較高，可先穿刺血腫腔抽吸部分血腫，或打開枕大池，釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降后再清除血腫，避免術(shù)中過多牽拉腦組織。

改善繼發(fā)性腦干缺血缺氧損害，防止腦干的缺血再灌注損傷[12]是術(shù)后處理的核心問題。術(shù)后除常規(guī)給予積極控制血壓、脫水降顱壓、維持重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥等一般治療外，對(duì)重癥患者盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，保證良好的氧供，給予尼莫地平、激素、納美芬、依達(dá)拉奉等加強(qiáng)腦保護(hù)治療，保持腦室外引流通暢，早期使用電子冰帽等措施可明顯改善患者預(yù)后。

高血壓小腦出血發(fā)病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在出現(xiàn)致命的枕骨大孔疝前往往缺乏先兆癥狀，臨床救治過程中任何遲疑和觀望就可能對(duì)患者造成災(zāi)難性后果。對(duì)于有明確手術(shù)指征的患者，早期采取積極的顯微手術(shù)治療，綜合考慮血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)及腦干受壓等因素，采用不同的手術(shù)方式，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，早期康復(fù)治療，可明顯降低病死率。即使對(duì)發(fā)病后迅速發(fā)展至深昏迷，甚至出現(xiàn)呼吸停止的患者，也不應(yīng)視為手術(shù)的絕對(duì)禁忌[13-14]。