金磊 吳炯

結(jié)直腸息肉是指任何突出于結(jié)直腸管腔內(nèi)的隆起性病變，可以有蒂，也可以是廣基無蒂，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。息肉在組織學上分為腫瘤性和非腫瘤性。腫瘤性也稱腺瘤或腺瘤性息肉，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤以及鋸齒狀腺瘤。非腫瘤性又稱瘤樣病變，指形態(tài)上似腫瘤，而組織學為非腫瘤的病變，包括錯構(gòu)瘤性、炎癥性、增生性以及其他。結(jié)直腸息肉的發(fā)病與多種因素相關(guān)，結(jié)腸息肉的形成來源于多方面因素，其發(fā)生往往與長期腹瀉和便秘所導(dǎo)致的腸道黏膜慢性炎癥、年齡、遺傳及病毒感染有關(guān)[1]。其發(fā)病基礎(chǔ)大多是腸道黏膜屏障遭受破壞，引起腸上皮細胞出現(xiàn)異常增生[2]。

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口三部分組成。內(nèi)口即感染源的起始部位，多在齒線水平。外口是瘺管通向肛周皮膚的開口，可呈開放或閉合狀態(tài)：瘺管為連接內(nèi)口與外口之間的肉芽腫性管道。

多數(shù)情況下，作為獨立的疾病，上述兩種疾病的發(fā)病之間沒有相關(guān)性。但當瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通時，由于炎癥刺激，直腸壁上會出現(xiàn)炎性息肉。此種情況很少見，在肛瘺4個分型中約占1%（括約肌外肛瘺）。這種肛瘺通常為直腸外傷、克羅恩病、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥，治療時應(yīng)注意到原發(fā)病灶。現(xiàn)報道一例因肛瘺（括約肌間肛瘺）繼發(fā)直腸息肉而誤診的病例。

一、病例資料

患者男性，楊某某，初診時31歲，2017年11月因反復(fù)出現(xiàn)便血至滬三甲醫(yī)院A院行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果提示：齒線上方見一枚大小約1.0 cm×1.0 cm黏膜隆起（圖1），乳頭狀，表面充血，亞蒂。診斷為直腸息肉，遂于內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù)。病理報告提示為炎性息肉。之后，患者先后于2018年3月、7月行結(jié)腸鏡復(fù)查，兩次均于齒線上方同一位置再次發(fā)現(xiàn)一枚約1.0 cm×1.5 cm大小黏膜隆起，均予息肉切除術(shù)處理。病理報告皆提示仍為炎性息肉。2019年3月，該患者至另一家三甲醫(yī)院B院行結(jié)腸鏡檢查，鏡下于齒線上方仍可見一枚大小約1.0 cm炎性肉芽腫，予EMR術(shù)處理。結(jié)合患者的病史，B院內(nèi)鏡醫(yī)師建議患者至肛腸科進一步就診。查體見：肛周視診無異常變化，無壓痛。肛門指檢：截石位6點齒線處可捫及硬結(jié)，并呈條索狀向上延伸至肛管直腸環(huán)上方約0.5 cm處，壓痛（＋）。MRI提示：高位肌間病灶、直腸內(nèi)繼發(fā)潰口。（圖2、3），本病例患者的瘺管矢狀位示意圖如圖4。

圖1 本病例患者外院腸鏡倒鏡下可見齒線上方一黏膜隆起

圖2 本病例患者MRI矢狀位影像

二、討論

炎癥性息肉又稱假性息肉或繼發(fā)性息肉。這種息肉體積小，無蒂或亞蒂，表面光滑，不分葉，顏色與周圍黏膜相同，質(zhì)軟，一般不會癌變，組織學表現(xiàn)為纖維性肉芽組織?？梢娪跐冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病、腸阿米巴病、血吸蟲病、嗜酸性肉芽腫等[3]。

圖3 本病例患者在肛門鏡下可見：截石位6點肛管直腸環(huán)上方一枚炎性小息肉

圖4 本病例患者的瘺管矢狀位示意圖

結(jié)合本病例中患者的病史、查體以及腸鏡結(jié)果，可排除因直腸外傷、炎癥性腸病、結(jié)核病引起肛瘺并繼發(fā)直腸息肉的情況。根據(jù)MRI的結(jié)果可得知疾病的發(fā)展變化：肛門內(nèi)外括約肌間的肛腺發(fā)生感染，炎癥通過腺體的管狀分支沿肌間隙向上進行擴散，并且最終穿破內(nèi)括約肌與直腸相通。由于瘺道中炎性分泌物的持續(xù)刺激，導(dǎo)致直腸內(nèi)開口處反復(fù)形成炎性肉芽腫。雖然肉芽腫在內(nèi)鏡下可予以切除，但原發(fā)病灶即肛瘺并未得到及時的診斷及治療。由于該患者肛周炎癥沿肌間隙向上而非向下擴散，因此在對患者進行專科查體時可以發(fā)現(xiàn)肛周皮膚完好，并未形成瘺外口。指診時可在截石位6點齒線處捫及直腸壁硬結(jié)，即為原發(fā)內(nèi)口。在同側(cè)肛管直腸環(huán)上方約0.5 cm處可捫及壓痛點，此即瘺管進入直腸的開口處。該患者的瘺管在分型上屬于括約肌間瘺管的亞型之一：高位肌間瘺管（圖4），并非罕見的括約肌外瘺管，但因其屬于內(nèi)盲瘺不存在瘺外口，肛周無異常表現(xiàn)，更增加了臨床鑒別診斷的難度。

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病[4]，在本病例中，由于受到專業(yè)知識的限制，大多數(shù)消化內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏對肛周疾病的敏感性，臨床上遇到此類因肛瘺繼發(fā)的直腸息肉容易延誤原發(fā)病的診治。因此，本病例對于臨床醫(yī)生的提示意義在于：當臨床上發(fā)現(xiàn)肛管上段、或直腸下段出現(xiàn)炎性息肉時，需要排除病灶來源于肛周感染的可能。

大多數(shù)肛瘺的肛周局部表現(xiàn)明顯，通過病史以及?？茩z查48%的肛瘺能夠得到準確診斷[5]。近年來，隨著腔內(nèi)超聲、MRI的使用，肛瘺的診斷已由傳統(tǒng)的經(jīng)驗診斷逐步向客觀影像學診斷過渡，目前，MRI已成為術(shù)前診斷肛瘺的金標準[6]。MRI可以準確地對肛瘺進行分類，清晰地顯示肛瘺的內(nèi)部開口，為臨床治療和手術(shù)提供可靠的依據(jù)[7]。

肛瘺的分類方法有很多種，臨床上常用Parks分類法[8]，即按照瘺管行徑與括約肌的關(guān)系來進行分類。包括：括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺以及括約肌外肛瘺。前兩類肛瘺最為常見。針對低位肛瘺的治療，一般采取瘺管切開術(shù)，由于手術(shù)僅切斷少量皮下和（或）淺部外括約肌，術(shù)后并不會影響肛門正常功能。當瘺管穿過肛門外括約肌的30%～50%時，則被定義為復(fù)雜性肛瘺（包括高位經(jīng)括約肌瘺管、括約肌上以及括約肌外瘺管），此種情況下不適合做瘺管切開，保留括約肌術(shù)式是更好的選擇。對于肛瘺的治療，國內(nèi)外仍沒有形成統(tǒng)一的標準。但肛瘺外科治療重點應(yīng)注重肛門功能的保護、盡可能施行微創(chuàng)治療已經(jīng)達成共識[9]。目前，保留括約肌手術(shù)已成為治療復(fù)雜性肛瘺的熱點，包括LIFT術(shù)、FiLaC術(shù)、VAAFT術(shù)、黏膜瓣推移修補術(shù)、肛瘺栓等。

本病例中患者為高位括約肌間肛瘺，針對此類感染灶位于肛門內(nèi)外括約肌間隙內(nèi)的瘺管，Parks在1976年的文獻[8]中就提到了治療方法，即將瘺管切開至直腸。2017年印度的Garg[10]醫(yī)生提出的經(jīng)括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS），筆者認為是在此類疾病治療上對于Parks理念的概括與提煉。該術(shù)式強調(diào)自腸腔內(nèi)對感染源（內(nèi)口）、括約肌間感染灶充分切開引流，并保留肛門外括約肌、清除括約肌外側(cè)的感染間隙，總有效率為90.4%（47/52），術(shù)后肛門失禁評分無顯著變化。是一種簡單的新型保留括約肌手術(shù)，在治療高位復(fù)雜性肛瘺上療效顯著（包括肛提肌上瘺管及馬蹄形瘺管）。

醫(yī)學的發(fā)展越來越多地呈現(xiàn)出各種學科內(nèi)容的交叉和融會貫通，更重要的是需要臨床醫(yī)生擁有學科交叉的理念。因此，當臨床上發(fā)現(xiàn)肛管上段、或直腸下段出現(xiàn)炎性息肉時，需要排除病灶來源于肛周感染的可能。并通過MRI的檢查，明確疾病診斷，對病灶進行定位，給予精準治療。

致謝

感謝長海醫(yī)院消化科謝沛醫(yī)生及瑞金康復(fù)醫(yī)院針灸科徐賢醫(yī)生在本論文撰寫過程中給予的幫助！