許琳惠 任建莊 段旭華 陳鵬飛 張文廣 萬里 王家興 鄺東林 李方正 韓新巍

近年來，隨著腫瘤發(fā)病率的上升，腫瘤引起腸梗阻比例也逐漸增加，癌性腸梗阻逐漸成為結(jié)直腸梗阻的主要病因[1]。急性腸梗阻患者可因嚴(yán)重腹脹而導(dǎo)致消化道穿孔，由于病情較急，需快速有效地解除腸梗阻癥狀，否則將危及生命。自膨式金屬支架作為一種術(shù)前過渡治療方案或姑息性的治療手段，能有效緩解腸梗阻癥狀。然而，由于腸道閉塞及遠(yuǎn)端腸道嚴(yán)重迂曲、擴(kuò)張、成角等原因，導(dǎo)絲及支架輸送系統(tǒng)難以到達(dá)病變位置，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究回顧性分析2014年1月至2018年9月使用剛性引導(dǎo)技術(shù)行金屬支架置入術(shù)治療的77例結(jié)直腸癌梗阻患者的臨床資料，旨在探討數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）下使用剛性引導(dǎo)技術(shù)行金屬支架置入術(shù)治療結(jié)直腸癌梗阻的可行性、臨床療效及并發(fā)癥。

資料與方法

一、患者資料

納入2014年1月至2018年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用剛性引導(dǎo)技術(shù)行金屬支架置入術(shù)治療的77例結(jié)直腸癌梗阻患者的臨床資料，平均年齡為（65.4±19.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，腹部平片可見不同程度的腸管擴(kuò)張及液體平面；②因腸道腫瘤、癌性轉(zhuǎn)移或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等病變引起腸道狹窄并腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除動(dòng)力性腸梗阻、絞窄性腸梗阻和腸系膜血栓形成等有血運(yùn)障礙者；②因癌癥復(fù)發(fā)出現(xiàn)大網(wǎng)膜、腸道廣泛轉(zhuǎn)移者；③懷疑腹膜炎、腸壞死或腸穿孔者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入研究的77例患者基線資料如表1所示。

二、治療方法

1.同軸技術(shù)置管造影：患者平臥位于DSA檢查床上，將0.035英寸親水膜導(dǎo)絲、5F單彎導(dǎo)管和8F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸插入肛門，導(dǎo)絲及導(dǎo)管配合下通過結(jié)直腸癌狹窄段，固定導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管，回拉8F導(dǎo)引導(dǎo)管造影了解腸道梗阻位置、狹窄程度及長(zhǎng)度。

表1 研究對(duì)象的臨床特征

2.剛性引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行支架釋放：當(dāng)親水膜導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲支撐力不夠或腸道曲度大時(shí)，可嘗試采用以下方式，進(jìn)行引導(dǎo)支架釋放：①交換Amplatz導(dǎo)絲或加硬導(dǎo)絲，其具有較高支撐力、較硬，適用于扭曲的腸道釋放，缺點(diǎn)是長(zhǎng)度較短，對(duì)于升結(jié)腸的病變，難以到達(dá)病變位置；②雙導(dǎo)絲引導(dǎo)：可采用兩個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)（Amplatz導(dǎo)絲和泥鰍加硬導(dǎo)絲），支撐力明顯增加；③雙鞘管引導(dǎo)：一個(gè)鞘管起支撐作用，順直迂曲腸管時(shí)，另一個(gè)鞘管做為輸送系統(tǒng)釋放支架。

3.支架的選擇：本研究均采用Niti-S太雄無覆膜支架。為支架縮短留出空間，其長(zhǎng)度應(yīng)超出狹窄處2 cm～3 cm，直腸支架應(yīng)在齒狀線附近至少2 cm處展開。

4.術(shù)后治療：結(jié)直腸癌根治、腸管一期吻合術(shù)均由胃腸外科醫(yī)師完成。支架放置待腸管水腫消除后進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)腸管情況、腫瘤位置、分期等進(jìn)行選擇。部分患者根據(jù)腫瘤的病理類型及病情輔助化療。患者在隨訪期間繼發(fā)于腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)的支架再閉塞，通過放置第二支架來緩解阻塞。

三、療效評(píng)估和術(shù)后隨訪

臨床成功定義為：術(shù)后72 h內(nèi)患者有腸道減壓的臨床證據(jù)（腹痛、腹脹減輕，可經(jīng)肛門排氣排便）或有腹部平片或CT提示腸梗阻癥狀較前緩解。

術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪12個(gè)月。記錄行結(jié)直腸癌根治術(shù)后不良事件和保守治療患者支架通暢時(shí)間。

結(jié) 果

一、支架置入術(shù)情況

77例結(jié)直腸癌患者，成功置入支架85枚，技術(shù)成功率為100%，中位手術(shù)時(shí)間50 min（30～240 min）。其中6例患者因狹窄段較長(zhǎng)置入2枚金屬支架；1例患者術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)兩處狹窄，置入3枚金屬支架（1枚橫結(jié)腸＋2枚降結(jié)腸）。患者術(shù)前測(cè)量臍水平的腹圍為（107.8±12.1）cm，術(shù)后24 h降至（83.9±8.2）cm，縮小程度為（23.4±11.2）cm，術(shù)后腹脹緩解時(shí)間為1.9 d（1～6 d）。腸梗阻癥狀完全治愈62例（80.5%），癥狀改善9例（11.7%），癥狀無改善6例（7.8%），臨床成功率為93.5%（72例）。3例（3.9%）患者出現(xiàn)腹痛癥狀，1例（1.3%）患者出現(xiàn)少量便血，無患者發(fā)生支架移位。沒有與使用堅(jiān)硬的導(dǎo)引鞘有關(guān)的并發(fā)癥。典型病例如圖1～2所示。

二、支架放置成功病例的轉(zhuǎn)歸

26例患者中，TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例，于金屬支架置入術(shù)后5～14 d行外科手術(shù)治療，無傷口感染、腸漏、腸梗阻并發(fā)癥，隨訪12個(gè)月，3例患者因腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，生存率為86.5%。51例姑息性治療患者支架通暢率1個(gè)月時(shí)為92.2%，3個(gè)月時(shí)為84.7%，6個(gè)月時(shí)為68.4%，12個(gè)月時(shí)為46.9%。15名患者在隨訪期間腫瘤長(zhǎng)入支架內(nèi)部或支架近心端閉塞，通過放置第二個(gè)支架來緩解阻塞。

討 論

根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和2017年結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明[2-3]，結(jié)直腸癌是美國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，是2018年全球第二大癌癥死亡原因。既往研究表明[4]，原發(fā)性結(jié)直腸癌患者中有8%～29%存在惡性腸梗阻。既往，急診手術(shù)一直是惡性腸梗阻的主要治療方法，20世紀(jì)90年代，自膨式金屬支架的出現(xiàn)，成為急性腸梗阻患者治療的分水嶺[5]。自膨式金屬支架置入具有較好的減壓效果，作為手術(shù)的橋梁時(shí)，能減少術(shù)后并發(fā)癥，降低永久性造口率。對(duì)于姑息性治療的患者，能明顯改善患者生活質(zhì)量[6-8]。

本研究對(duì)77名結(jié)直腸癌梗阻的患者實(shí)施金屬支架置入術(shù)，進(jìn)行腸道減壓，技術(shù)成功率100%，臨床成功率為93.5%。盡管腸道支架置入術(shù)在技術(shù)上取得了很高的成功率，但減壓可能會(huì)失敗。本研究中，癥狀無改善6例，其中1例患者由于支架釋放膨開之后未能覆蓋整個(gè)狹窄長(zhǎng)度，未能立即實(shí)現(xiàn)減壓，再次放置一個(gè)支架以后，患者癥狀明顯緩解。另2例患者，存在其他梗阻部位。其余3例分析減壓失敗的原因?yàn)椋褐Ъ軘U(kuò)張不完全；支架移位；潛在的運(yùn)動(dòng)障礙；糞塊堵塞等。與其他相關(guān)研究比較[9-10]，本研究臨床成功率大致相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，由于導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)管無法通過梗阻段，腸管距離長(zhǎng)及彎曲度大使支架釋放系統(tǒng)不能到達(dá)病變位置等原因，常常導(dǎo)致手術(shù)失敗[11]。為了克服這些技術(shù)上的困難，筆者根據(jù)近年來的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)DSA下能改善腸道金屬支架置入術(shù)的技術(shù)建議，期望能將結(jié)直腸支架置入術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展到那些難治或不能治療的患者。

對(duì)于自膨式金屬支架置入術(shù)治療結(jié)直腸梗阻的過程中，筆者體會(huì)如下：

（1）由于腫瘤組織的生長(zhǎng)，結(jié)直腸惡性梗阻基本都是完全性梗阻，腸道狹窄部位可完全阻塞或僅有一細(xì)小空隙，導(dǎo)絲難以通過狹窄段，可通過導(dǎo)管間斷注射空氣及生理鹽水或碘造影劑擴(kuò)張顯示出結(jié)直腸輪廓及狹窄間隙，導(dǎo)絲再反復(fù)嘗試通過閉塞段。其間導(dǎo)絲盡量不要成襻，且成襻導(dǎo)絲易滑入結(jié)腸袋而不易進(jìn)入潛在間隙；使用硬力強(qiáng)行通過狹窄段，易造成腸穿孔?？烧{(diào)試DSA角度，使導(dǎo)管頭端與狹窄段方向盡量保持一致，并正對(duì)著狹窄段開口處，再反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲頭端朝向開口處，可增加通過狹窄段的概率。

圖1 金屬支架置入術(shù)治療降結(jié)腸嚴(yán)重狹窄病例。1A：腹部平片示腹腔內(nèi)見腸腔積氣，見寬大液氣平面；1B：造影顯示降結(jié)腸嚴(yán)重狹窄，僅有一縫隙通過造影劑；1C：導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下成功通過狹窄段，放置支架成功；1D：術(shù)后3天復(fù)查腹部平片：支架膨脹良好，部分腸腔脹氣及液氣平面明顯好轉(zhuǎn)

遠(yuǎn)端結(jié)腸冗長(zhǎng)和嚴(yán)重迂曲使金屬支架輸送裝置難以到達(dá)狹窄段，特別對(duì)于升結(jié)腸及回盲部的狹窄。放置結(jié)腸支架常用的是斑馬導(dǎo)絲，其長(zhǎng)450 cm，潤(rùn)滑性極佳，漸變結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，扭轉(zhuǎn)性好，易于通過曲折和受限部位，但是支撐力相對(duì)較弱，雖然導(dǎo)絲能到達(dá)病變部位，但是由于腸管迂曲，角度較大等原因，使支架輸送系統(tǒng)難以沿著導(dǎo)絲到達(dá)病變位置。為解決這個(gè)難題，我們的經(jīng)驗(yàn)是，可采用剛性導(dǎo)管鞘的同軸技術(shù)、雙鞘管技術(shù)、雙加硬導(dǎo)絲技術(shù)順直腸管。例如可經(jīng)腸管引入12F長(zhǎng)鞘或者加硬導(dǎo)絲以順直迂曲的腸管，并防止導(dǎo)管因角度較大“反彈”脫出，無法通過折角處，使其更為快速高效的到達(dá)病變處并完成支架的釋放。

圖2 金屬支架置入術(shù)治療結(jié)腸迂曲合并狹窄病例。2A及2B：造影顯示降結(jié)腸迂曲、冗長(zhǎng)；2C：采用雙鞘技術(shù)，經(jīng)肛門再引入一8F導(dǎo)管及Amplatz導(dǎo)絲，可見迂曲腸道順直，粗箭頭：泥鰍加硬導(dǎo)絲，細(xì)箭頭：Amplatz導(dǎo)絲；2D：導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下支架成功通過迂曲段到達(dá)狹窄部位，金屬支架放置成功

本研究均采用自膨式金屬裸支架，能夠產(chǎn)生高徑向力以緩慢擴(kuò)張支架狹窄段和固定支架位置，因自膨式裸支架釋放后可輕微嵌入腫瘤組織內(nèi)，支架置入數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢膨開，故不建議行支架置入后常規(guī)球囊擴(kuò)張。由于結(jié)腸支架為自膨式支架，其具有一定的短縮率，為了釋放定位精確，具有良好的貼壁性，選擇的支架應(yīng)大于病變長(zhǎng)度2 cm～3 cm。在一些研究中，覆膜支架移位的風(fēng)險(xiǎn)較高，并顯示在整個(gè)支架開通時(shí)間上無顯著差異[12-13]。一項(xiàng)Meta分析的研究結(jié)果表明[8]，未覆蓋的支架具有優(yōu)越性，表現(xiàn)為并發(fā)癥少，支架移位率低，通暢時(shí)間較長(zhǎng)。為了克服裸支架因腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)，造成再狹窄問題，有學(xué)者[14]提出放置腸道雙支架，雙支架由兩個(gè)支架組成：外部部分覆膜支架和內(nèi)部裸鎳鈦合金支架，外部覆膜支架可防止腫瘤向支架邊緣生長(zhǎng)，降低再狹窄率，內(nèi)部裸支架可減少覆膜支架移位的概率。這種新型覆膜-裸支架的臨床療效需要我們進(jìn)一步研究探討。

總之，DSA下結(jié)腸支架置入術(shù)是治療結(jié)直腸癌性腸梗阻的一種安全且有效的治療措施，同時(shí)采用剛性的同軸技術(shù)等可提高結(jié)腸支架置入術(shù)的成功率。