崔秀卿，王志剛，王素玉，張玉鳳，劉樹(shù)理，邢金梅，朱宏利

1.河北省保定市第二醫(yī)院老年病科(保定071000)；2.河北省保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(保定 071000)

原發(fā)性高血壓是一組以體循環(huán)動(dòng)脈血壓(SBP/DBP)異常升高為主要特征，可伴有心、腦、腎等靶器官損害的臨床綜合征，也是臨床最常見(jiàn)的慢性疾病，占所有高血壓的90%以上，且老年患者比重較高。持續(xù)的高血壓水平狀態(tài)是此類患者發(fā)生心腦血管及進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，既往臨床多采用降壓藥物控制血壓，對(duì)緩解高血壓癥狀(如頭暈、頭痛、疲乏等)和減輕靶器官損傷有積極效果，降低死亡率和改善生活質(zhì)量。隨著高血壓相關(guān)機(jī)制研究深入，發(fā)現(xiàn)血壓變異性(BPV)與原發(fā)性高血壓患者靶器官損傷程度緊密相關(guān)，單純降壓藥物對(duì)靶器官的保護(hù)作用有限，積極降壓同時(shí)減少血壓波動(dòng)和BPV對(duì)保護(hù)靶器官亦有重要意義[1-2]。臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療高血壓比較常見(jiàn)，但以往報(bào)道多側(cè)重于降壓療效方面，而關(guān)于對(duì)BPV的影響報(bào)道較少。本研究在常規(guī)西醫(yī)降壓治療基礎(chǔ)上，給予耳穴貼壓聯(lián)合涌泉穴按摩治療老年原發(fā)性高血壓，探討上述療法的降壓療效及對(duì)患者BPV的影響。

資料與方法

1 一般資料 前瞻性選取本院老年病科住院的94例老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》(2010修訂版)[3]標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓(SBP)≥160 mmHg，或舒張壓(DBP)≥100 mmHg；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]相關(guān)描述。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ級(jí)高血壓：②患者年齡≥60歲，精神意識(shí)清醒，具備基本的溝通交流能力，能積極配合治療，簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性腦血管疾病、急性心肌梗死、精神神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③對(duì)本研究用藥過(guò)敏禁忌或配合依從性較差者。隨機(jī)將94例納入患者分為對(duì)照組和觀察組各47例，對(duì)照組男27例、女20例；年齡60～78歲，平均年齡(70.49±5.24)歲；病程3～14年，平均病程(7.58±2.25)年；SBP 160～178 mmHg，平均SBP(170.35±5.26)mmHg，DBP 100～109 mmHg，平均DBP(105.42±2.97)mmHg。觀察組男28例、女19例；年齡60～79歲，平均年齡(70.51±5.20)歲；病程2～15年，平均病程(7.70±2.31)年；SBP 160～179 mmHg，平均SBP(170.29±5.30)mmHg，DBP 100～109 mmHg，平均DBP(105.38±2.99)mmHg。兩組上述基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 對(duì)照組：口服常規(guī)西藥苯磺酸氨氯地平片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224)治療，起始劑量2.5 mg或5 mg/次，每日上午7∶00口服，1次/d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下根據(jù)患者個(gè)體情況酌情調(diào)整計(jì)量，最大劑量不超過(guò)10 mg/次，1次/d。觀察組：口服常規(guī)西藥苯磺酸氨氯地平片(服用方法同對(duì)照組)同時(shí)，給予中醫(yī)耳穴貼壓聯(lián)合涌泉穴按摩治療，①耳穴貼壓：耳穴選擇三焦、神門、心肝腎、交感和皮質(zhì)下，先用75%酒精消毒耳廓，耳穴棒按壓找到穴位敏感點(diǎn)，然后一手固定耳廓，另一手使用鑷子夾取王不留行籽貼在穴位上，用膠布固定。然后操作者用大拇指和食指從正面和方面按壓耳廓穴位，力度由小到大，以患者主訴耳朵發(fā)熱和輕微酸脹痛為宜，每處穴位按壓約2 min，按壓3～5次/d，每隔3 d換另一側(cè)耳朵按壓。②涌泉穴按摩：囑咐患者取仰臥位，涌泉穴位于足前部凹陷處第2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3處，操作者按揉、拍打或推搓涌泉穴，以患者主訴按摩部位酸脹發(fā)熱為宜，每次按摩時(shí)間20～30 min，2次/d。7 d/療程，兩組均治療觀察3個(gè)療程，治療期間謹(jǐn)遵醫(yī)囑，做好血壓監(jiān)測(cè)、改善生活行為、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等工作。

3 觀察指標(biāo) 根據(jù)兩組治療前后SBP、DBP測(cè)量值，均連續(xù)測(cè)量3次取平均值，計(jì)算SBP、DBP下降幅度。根據(jù)SBP、DBP測(cè)量水平評(píng)估降壓療效。顯效：SBP下降≥10 mmHg且達(dá)到正常范圍，或SBP下降≥20 mmHg；有效：SBP下降<10 mmHg但達(dá)到正常范圍，或SBP下降10～19 mmHg但未達(dá)正常范圍，或DBP下降≥30 mmHg；無(wú)效：未達(dá)到上述顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)。降壓總有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。BPV評(píng)估：采用自動(dòng)血壓儀(日本產(chǎn)TM2430 EX型便攜式自動(dòng)血壓儀) 進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，袖帶固定于上肢，監(jiān)測(cè)日間(6∶00～22∶00)、夜間(22∶00～次日6∶00) 血壓，每間隔 15和30 min 自動(dòng)打氣測(cè)得血壓 1 次。以24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的血壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD)作為BPV指標(biāo)，分別計(jì)算兩組治療前后24 hSBP標(biāo)準(zhǔn)差(24h SBP)、24h DBP標(biāo)準(zhǔn)差(24h DSD)、白天SBP標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白天DBP標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)和夜間DBP標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。

結(jié) 果

1 SBP、DBP水平和下降幅度比較 見(jiàn)表1。兩組治療后SBP、DBP水平均明顯下降(P<0.05)；兩組治療后SBP、DBP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組SBP、DBP水平和下降幅度比較(mmHg)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

2 降壓療效比較 見(jiàn)表2。根據(jù)治療前后SBP、DBP測(cè)量結(jié)果和降壓療效標(biāo)準(zhǔn)，觀察組和對(duì)照組降壓總有效率分別為97.87%、82.98%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組降壓療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05

3 BPV相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療前24h SBP、24h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后24h SBP、24h DSD、dSSD、dDSD較治療前有明顯下降(P<0.05)，nSSD、nDSD治療前后比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組治療后24h SBP、24h DSD、dSSD、dDSD、nSSD顯著低于治療前(P<0.05)，nDSD治療前后比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組治療后dDSD、nSSD、nDSD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后24h SBP、24h DSD、dSSD均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后BPV相關(guān)指標(biāo)比較(mmHg)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

4 不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表4。所有患者治療前后均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查等，均無(wú)明顯異常改變。兩組不良反應(yīng)以頭暈、頭痛、惡心和眩暈為主，但上述癥狀均較輕，患者主訴耐受性好，不影響持續(xù)治療，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

目前醫(yī)學(xué)對(duì)BPV的產(chǎn)生機(jī)理尚未完全明確，作用機(jī)制復(fù)雜多樣，猜測(cè)心血管結(jié)構(gòu)與功能變化、自主神經(jīng)對(duì)心血管中樞的影響可能是導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)變異的主要因素[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者BPV明顯高于正常同齡人，且隨著高血壓疾病程度進(jìn)展，BPV也隨之升高。高血壓的靶器官損害種類較多，包括左心室肥厚、心血管事件、腦血管疾病和腎功能損害等，且老年高血壓患者上述表現(xiàn)靶器官損害更加突出，原因多與老年患者身體條件差、動(dòng)脈血管順應(yīng)性下降、血壓調(diào)節(jié)機(jī)制損害、靶器官功能衰退和多合并基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)[6-7]，老年高血壓患者BPV升高所致的靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)甚至高于血壓升高本身。有報(bào)道[8]指出，24 h收縮壓變異性是老年原發(fā)性高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(95%CI：1.175～3.233)。鄧榮花等[9]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，高血壓前期患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)BPV是預(yù)測(cè)腎功能損害的有效指標(biāo)，與血清β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys C)早期評(píng)估的敏感性均較好。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳與經(jīng)絡(luò)臟腑有緊密聯(lián)系，如《靈樞·口問(wèn)》記載“耳者，宗脈之所聚也”，《衛(wèi)生寶鑒》曰“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳”。刺激耳穴符合中醫(yī)“內(nèi)病外治”理念，目前已用于高血壓、更年期綜合征、腫瘤放化療并發(fā)癥[10]、神經(jīng)心理性疾病等領(lǐng)域，均取得一定成效。耳穴貼壓是中醫(yī)輔助治療高血壓的常用手段，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，耳廓是反映疾病信息的窗口，當(dāng)患者血壓升高時(shí)會(huì)在耳廓上的相應(yīng)穴位出現(xiàn)陽(yáng)性敏感點(diǎn)，根據(jù)辨證取穴按壓耳廓穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)和平衡臟腑陰陽(yáng)，緩解高血壓臨床癥狀的同時(shí)，起到調(diào)節(jié)血壓和改善心血管功能的輔助作用。孫增玉等[11]報(bào)道發(fā)現(xiàn)常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予耳穴貼壓和磁珠按壓療法能顯著改善Ⅰ級(jí)高血壓的臨床療效和患者生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性較好。涌泉穴也稱為地沖穴，是人體足底穴位，屬于足少陰腎經(jīng)的常用腧穴，是足少陰脈氣所出之處，也是腎經(jīng)的首穴，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“腎出于涌泉，涌泉者足心也”。涌泉穴周圍神經(jīng)血管豐富，對(duì)外界刺激敏感，常采用按摩或刺灸等治療手法，現(xiàn)代中醫(yī)也高度認(rèn)可涌泉穴在人體養(yǎng)生、疾病防治和保健的積極作用，臨床上常用于治療高血壓、哮喘、神經(jīng)衰弱、婦科病和失眠等病癥，效果滿意。蔡銀萍等[12]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，吳茱萸貼敷太沖涌泉穴輔助治療肝陽(yáng)上亢型高血壓病效果明顯，中醫(yī)證候積分和SBP/DBP均下降顯著，印證了取涌泉穴治療高血壓的臨床價(jià)值。

本研究顯示觀察組治療后SBP、DBP水平均顯著低于對(duì)照組，血壓下降幅度和降壓總有效率高于對(duì)照組，與既往報(bào)道[13]相符，印證了耳穴貼壓和涌泉穴按摩的降壓增益效果，對(duì)減輕老年患者高血壓癥狀和改善生活質(zhì)量有益。本研究耳穴貼壓辨證取穴為三焦、神門、心肝腎、交感和皮質(zhì)下，均是治療高血壓的主要耳穴，用王不留行籽對(duì)上述耳穴按壓刺激，可產(chǎn)生類似針刺腧穴的調(diào)整作用，改善血液粘滯性和改善血液動(dòng)力學(xué)，降低血壓水平。有動(dòng)物試驗(yàn)[14]表明，針刺耳甲區(qū)耳穴能降低自發(fā)性大鼠的血壓，其降壓機(jī)制可能與迷走神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性有關(guān)。CPV是本研究的重要指標(biāo)，其中SBP的波動(dòng)幅度更加突出，SBP水平及其BPV升高會(huì)顯著增加靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。觀察組治療后24h SBP、24h DSD、dSSD、dDSD、nSSD較治療前明顯下降，且24h SBP、24h DSD、dSSD均顯著低于對(duì)照組，與田秀燕等[15]報(bào)道相一致，說(shuō)明耳穴貼壓聯(lián)合涌泉穴按摩對(duì)改善老年高血壓患者BPV有較好輔助價(jià)值。目前醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)調(diào)節(jié)BPV的作用機(jī)理尚不明確，根據(jù)耳穴和涌泉穴的人體經(jīng)絡(luò)原理和神經(jīng)解剖學(xué)，多猜測(cè)與調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律、抑制交感神經(jīng)的異常興奮和增強(qiáng)副交感神經(jīng)的興奮性有關(guān)。此外兩組不良反應(yīng)均較輕，說(shuō)明耳穴貼壓聯(lián)合涌泉穴按摩輔助治療老年高血壓患者的安全性值得肯定。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合涌泉穴按摩操作簡(jiǎn)單，安全性好，不僅能增益老年原發(fā)性高血壓患者的降壓療效，而且能降低24h SBP、24h DBP和白天SBP的BPV，減輕患者靶器官損害和降低心腦血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，改善生存質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。