張勇華，朱國(guó)權(quán)，李豎飛，林 勇，曾凌風(fēng)，鐘輝靈，周耿旭，王冬亮

隨著我國(guó)老齡人口增加，骨質(zhì)疏松患者越來(lái)越多，骨折是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)，傳統(tǒng)的臥床休息、支具外固定等極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)，目前椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)已廣泛應(yīng)用于OVCF的治療。本研究對(duì)我科2016年3月～2018年7月采用PVP和PKP治療的112例老年OVCF患者資料進(jìn)行分析，比較兩種術(shù)式療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組112例，以胸椎與腰椎分兩類(lèi)病例(如同時(shí)有胸、腰椎骨折者計(jì)為胸椎)，根據(jù)入院先后順序分入PVP單側(cè)穿刺組、PVP雙側(cè)穿刺組、PKP單側(cè)穿刺組、PKP雙側(cè)穿刺組。① PVP單側(cè)穿刺組:32例，男11例，女21例，年齡61～88歲；胸椎11個(gè)，腰椎25個(gè)。② PVP雙側(cè)穿刺組:28例，男10例，女18例，年齡63～86歲；胸椎10個(gè)，腰椎23個(gè)。③ PKP單側(cè)穿刺組:27例，男9例，女18例，年齡60～83歲；胸椎9個(gè)，腰椎22個(gè)。④ PKP雙側(cè)穿刺組25例，男9例，女16例，年齡62～82歲；胸椎8個(gè)，腰椎19個(gè)。所有患者病椎部位有疼痛及叩擊痛，均行MRI檢查明確責(zé)任椎體，行CT檢查無(wú)椎體后壁明顯破裂。椎體骨折AO分型為A1.1型或A1.2型，無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。4組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位傷椎，調(diào)整體位使兩側(cè)椎弓根與棘突間距相等，椎體終板與兩側(cè)平行成直線，并標(biāo)記椎弓根外上緣2點(diǎn)鐘位(右側(cè))、10點(diǎn)鐘位(左側(cè))，予1%利多卡因在穿刺點(diǎn)附近局部浸潤(rùn)麻醉。① PVP兩組:PVP單側(cè)穿刺組取椎弓根旁入路，PVP雙側(cè)穿刺組兩位操作者同時(shí)取椎弓根入路。正、側(cè)位透視下確定一體化穿刺導(dǎo)針位置及角度，直至穿刺針側(cè)位透視在距椎體前緣約1/3處，正位透視PVP單側(cè)穿刺組穿刺導(dǎo)針稍過(guò)中線，PVP雙側(cè)穿刺組穿刺導(dǎo)針在中線附近未過(guò)中線。位置滿(mǎn)意后拔出內(nèi)針，C臂機(jī)監(jiān)視下向套管內(nèi)注入拉絲期骨水泥，骨水泥注入量單個(gè)胸椎4～6 ml，單個(gè)腰椎5～8 ml，待骨水泥硬化后退出工作套管。② PKP兩組:前期處理同PVP組。穿刺成功后，拔出內(nèi)芯，置入骨鉆至距椎體前緣壁2～3 mm處后取出骨鉆，置入球囊，見(jiàn)球囊前端2個(gè)金屬標(biāo)志點(diǎn)完全出套管遠(yuǎn)端，注入造影劑碘海醇，球囊壓力0.02～0.04 kPa，透視下見(jiàn)球囊擴(kuò)張良好，椎體高度復(fù)位滿(mǎn)意，抽出造影劑，拔出球囊。PKP雙側(cè)穿刺組同理在對(duì)側(cè)再次使用拔出的球囊。最后在透視下向套管內(nèi)推入拉絲期骨水泥，骨水泥硬化后退出工作套管。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)止痛、抗骨質(zhì)疏松治療。注意觀察患者生命體征，預(yù)防骨水泥毒性反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后24 h佩帶腰圍下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院天數(shù)。術(shù)后攝X線片復(fù)查骨水泥滲漏情況，測(cè)量術(shù)前與術(shù)后椎體前緣高度比(按病椎前緣高度與其上、下椎體前緣平均高度比作為椎體前緣高度比)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～13個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況見(jiàn)表1。住院天數(shù):4組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間:PVP單側(cè)穿刺組與PVP雙側(cè)穿刺組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PKP單側(cè)穿刺組與PKP雙側(cè)穿刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PVP兩組與PKP兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。骨水泥滲漏率:PVP單側(cè)穿刺組與PVP雙側(cè)穿刺組、PKP單側(cè)穿刺組與PKP雙側(cè)穿刺組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PVP兩組與PKP兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 4組手術(shù)情況比較

與PVP單側(cè)穿刺組比較:**P<0.01;與PVP雙側(cè)穿刺組比較:##P<0.01;與PKP單側(cè)穿刺組比較:△△P<0.01

2.2 椎體前緣高度比見(jiàn)表2。術(shù)后PVP單側(cè)穿刺組與PVP雙側(cè)穿刺組、 PKP單側(cè)穿刺組與PKP雙側(cè)穿刺組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PVP兩組與PKP兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 VAS評(píng)分見(jiàn)表3。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 典型病例見(jiàn)圖1～4。

表2 4組手術(shù)前后椎體前緣高度比

與PVP單側(cè)穿刺組比較:**P<0.01;與PVP雙側(cè)穿刺組比較:##P<0.01

表3 4組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較[分，

與術(shù)前比較:*P<0.05

圖1 PVP單側(cè)穿刺組患者，男，62歲，L1椎體骨折 A.術(shù)前MRI，顯示L1椎體骨折；B.術(shù)中透視穿刺；C.術(shù)后1 d X線正、側(cè)位片，顯示L1椎體PVP術(shù)后表現(xiàn)；D.術(shù)后3個(gè)月X線正、側(cè)位片,顯示骨水泥分布形態(tài)無(wú)明顯變化，椎體高度無(wú)明顯丟失 圖2 PVP雙側(cè)穿刺組患者，女，77歲，L2椎體骨折 A.術(shù)前X線正、側(cè)位片，顯示L2椎體骨折; B.術(shù)前MRI，顯示L2椎體骨折 ; C.術(shù)中L2椎體PVP雙側(cè)穿刺；D.術(shù)后1 d X線正、側(cè)位片，顯示L2椎體 PVP術(shù)后表現(xiàn); E.術(shù)后3個(gè)月X線正、側(cè)位片，顯示骨水泥分布形態(tài)無(wú)明顯變化，椎體高度無(wú)明顯丟失

圖3 PKP單側(cè)穿刺組患者，女，66歲，L1椎體骨折 A.術(shù)前X線正、側(cè)位片，顯示L1椎體骨折;B.術(shù)后1 d X線正、側(cè)位片，顯示L1椎體PKP術(shù)后表現(xiàn);C.術(shù)后6個(gè)月X線正、側(cè)位片，顯示骨水泥分布形態(tài)無(wú)明顯變化，椎體高度無(wú)明顯丟失 圖4 PKP雙側(cè)穿刺組患者，男，68歲，L3椎體骨折 A. 術(shù)前X線正、側(cè)位片，顯示L3椎體骨折; B.術(shù)前MRI，顯示L3椎體骨折; C.術(shù)后1 d X線正、側(cè)位片，顯示L3椎體PKP術(shù)后表現(xiàn); D.術(shù)后3個(gè)月X線正、側(cè)位片，顯示骨水泥分布形態(tài)無(wú)明顯變化，椎體高度無(wú)明顯丟失

3 討論

OVCF多見(jiàn)于老年人，其中一部分患者為“自發(fā)性骨折”，骨折常發(fā)生在胸腰段，此類(lèi)患者骨折后的疼痛已成為嚴(yán)重問(wèn)題引起重視，患者也因長(zhǎng)期疼痛而喪失活動(dòng)功能。目前PVP與PKP已成為治療老年OVCF所引起難治性疼痛的首選[1]。

3.1 PVP與PKP的優(yōu)、缺點(diǎn)對(duì)于OVCF的微創(chuàng)治療，緩解疼痛以及穩(wěn)定骨折是主要目的，尤其是一些年老體弱的患者，并無(wú)必要過(guò)分追求椎體高度以及后凸畸形的恢復(fù)[2]。本研究表明，PVP具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是骨水泥滲漏率高，不能恢復(fù)壓縮椎體高度；PKP具有骨水泥滲漏率低、有利于恢復(fù)壓縮椎體高度等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、費(fèi)用高。李小宏 等[3]研究認(rèn)為，PKP術(shù)后更可以促進(jìn)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子水平升高，改善骨質(zhì)疏松。本研究認(rèn)為，對(duì)壓縮程度不重、終板和椎體后緣骨皮質(zhì)相對(duì)完整的患者，可以首選PVP治療；對(duì)經(jīng)濟(jì)及身體情況較好的患者，從降低并發(fā)癥角度考慮可以選擇PKP治療。

3.2 單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的操作及效果單側(cè)椎弓根入路時(shí)容易產(chǎn)生骨水泥填充分布不均勻、非進(jìn)針側(cè)椎體剛度明顯下降的情況[4]，遠(yuǎn)期可能會(huì)發(fā)生椎體再骨折及脊柱側(cè)凸。本研究中，雙側(cè)穿刺操作均為兩邊同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)密透視下不穿破椎弓根，使穿刺針末端盡量靠近中線。單側(cè)穿刺操作時(shí)，根據(jù)術(shù)中透視情況確定外展角度，同時(shí)控制外展角防止過(guò)大而刺破椎弓根傷及神經(jīng)根、硬膜囊，并使穿刺針末端到達(dá)或略超過(guò)椎體中線，部分患者采用椎弓根旁入路。為使骨水泥更好地在椎體內(nèi)彌散，在對(duì)側(cè)骨水泥注入滿(mǎn)意后采用邊退針邊注入的方法，使骨水泥在椎體內(nèi)獲得充分彌散的同時(shí)又能獲得較均勻的強(qiáng)度。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論P(yáng)VP或PKP，單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺術(shù)后均可以達(dá)到滿(mǎn)意效果。

3.3 受傷后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇雖然國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生對(duì)PVP與PKP治療老年OVCF的效果上達(dá)成了一定共識(shí)，但在手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的選擇上還有一定爭(zhēng)議。在緩解疼痛方面，Niuwenhuijse et al[5]研究證實(shí)，疼痛緩解、并發(fā)癥發(fā)生情況與骨折后在不同時(shí)間進(jìn)行手術(shù)無(wú)明顯相關(guān)。部分學(xué)者建議對(duì)非手術(shù)治療至少6周但效果不佳的患者實(shí)行PVP或PKP[6]。包擁政 等[7]研究認(rèn)為，骨水泥彌散系數(shù)均隨著骨折至手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，為使骨水泥在椎體內(nèi)獲得最大彌散，應(yīng)選擇在骨折的急性期(骨折后3周內(nèi))行手術(shù)治療。臨床工作中PVP與PKP均可治療急性的或慢性的OVCF 。我們認(rèn)為，如果在經(jīng)濟(jì)條件允許、身體情況可以耐受的情況下，無(wú)論椎體壓縮的程度如何，建議積極行PVP與PKP治療。因?yàn)榘l(fā)生 OCVF 的患者一般年齡較大，非手術(shù)治療要求患者絕對(duì)臥床休息1.5～2.0個(gè)月，很多患者都堅(jiān)持不了，大多提早下床活動(dòng)，脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成椎體骨折部分的微動(dòng)，致使骨折不愈合?；颊唛L(zhǎng)期絕對(duì)臥床還可能造成生活質(zhì)量下降、肌肉萎縮、肺部感染、下肢靜脈血栓等問(wèn)題，而且非手術(shù)治療費(fèi)用并不比手術(shù)治療低。

3.4 手術(shù)入路及骨水泥注入量劉磊 等[8]認(rèn)為，對(duì)下胸椎壓縮骨折行單側(cè)穿刺，要想使穿刺針到達(dá)理想位置取得較好效果，需選擇單側(cè)椎弓根旁入路進(jìn)行操作，該入路外展角較大，可以使導(dǎo)針到達(dá)椎體前中1/3。本研究下胸椎骨折患者均采用椎弓根旁入路，取得了很好效果。鄒向南[9]研究認(rèn)為，骨折椎體前緣高度恢復(fù)效果與骨水泥注入量密切相關(guān)，骨水泥注入量≤4 ml時(shí)，骨折椎體前緣高度恢復(fù)效果較差，骨水泥注入量4 ml時(shí)能夠取得較為理想的治療效果。本組骨水泥注入量PVP組約4 ml/椎，PKP組約6 ml/椎，均取得了良好效果。

3.5 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防骨水泥滲漏是PVP術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。骨水泥后方滲漏的主要途徑是通過(guò)椎內(nèi)靜脈孔[10]或椎體后壁骨折線。其發(fā)生原因與術(shù)者對(duì)壓縮椎體情況的了解、手術(shù)操作的熟練程度、對(duì)骨水泥注入量的把握均有一定關(guān)系。PVP手術(shù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一個(gè)灌注時(shí)壓力相對(duì)較高的環(huán)境，使骨水泥漏出的概率增加；PKP術(shù)中產(chǎn)生的腔室使黏度相對(duì)較高的骨水泥更易灌注且不易滲漏[3]。需注意骨水泥應(yīng)在拉絲期時(shí)注入，并要控制好骨水泥推注時(shí)的壓力及速度，避免壓力過(guò)大或速度過(guò)快。在針尖到達(dá)椎體前中1/3交界處時(shí)正位X線透視顯示其略微超出椎弓根內(nèi)緣即可，不應(yīng)過(guò)分追求針尖達(dá)到椎體中線[5]，防止穿破椎弓根內(nèi)壁造成神經(jīng)根或硬脊膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。一些壓縮程度非常嚴(yán)重的OVCF骨水泥滲漏可能很難避免，近年來(lái)也有PKP、PVP術(shù)中采用注射明膠海綿、陶瓷人工骨粒等方法減少骨水泥滲漏的報(bào)道，取得了較好的效果[11-12]。

綜上所述，采用PVP與PKP不同手術(shù)方式治療OVCF均能達(dá)到滿(mǎn)意療效。PVP具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；PKP具有骨水泥滲漏率低、有利于恢復(fù)壓縮椎體高度等優(yōu)點(diǎn)。只要手術(shù)操作得當(dāng)，PVP與PKP單側(cè)穿刺均能達(dá)到與雙側(cè)穿刺同樣的效果。本研究認(rèn)為，對(duì)壓縮程度不重、終板和椎體后緣骨皮質(zhì)相對(duì)完整的患者可首選PVP；對(duì)經(jīng)濟(jì)條件及身體情況允許的患者可以?xún)?yōu)先考慮PKP，以降低并發(fā)癥發(fā)生概率。