趙相森，丁 蕊，吳志斌，陳俊彥，李俊鑫，陳濤鑫，陳子成

骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性、全身性的以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨骼疾病，老年人多發(fā)，由此引發(fā)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)較多見。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是一種有效的治療方法，有助于改善癥狀和體征，恢復(fù)肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。OVCF發(fā)生到實(shí)施PVP的時(shí)間差別很大，且傷后至手術(shù)時(shí)間與術(shù)后疼痛改善的關(guān)系報(bào)道極少。2018年1月～2019年7月,我們采用椎弓根路徑PVP治療66例OVCF患者，探討手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后疼痛緩解的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 絕經(jīng)婦女或年齡60歲的男性；② 主訴有腰痛癥狀，經(jīng)CT證實(shí)為楔形變、后壁完整，診斷為椎體壓縮骨折;③ 無脊髓損傷；④ 骨密度T值<-2.5 SD，診斷為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 惡性腫瘤；② 椎間盤突出；③ 嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.2 病例資料本組66例(76個(gè)椎體)，男25例，女41例，年齡54～91(72.92±9.14)歲。OVCF椎體分布：T6椎體2個(gè)，T7椎體2個(gè)，T8椎體5個(gè)，T9椎體3個(gè)，T10椎體1個(gè)，T11椎體3個(gè)，T12椎體18個(gè)，L1椎體17個(gè)，L2椎體16個(gè)，L3椎體6個(gè)，L4椎體3個(gè)。傷后至手術(shù)時(shí)間分別以外傷時(shí)或疼痛開始時(shí)至手術(shù)的時(shí)間計(jì)算。根據(jù)傷后至手術(shù)時(shí)間不同分為3組：A組<1周，B組 1～3周，C組﹥3周。A組：26例(29個(gè)椎體)，男10例，女16例，年齡54～89(73.00±9.48)歲，OVCF椎體分布:T6椎體1個(gè)，T10椎體1個(gè)，T11椎體3個(gè)，T12椎體8個(gè)，L1椎體7個(gè)，L2椎體6個(gè)，L3椎體2個(gè),L4椎體1個(gè)。B組：24例(24個(gè)椎體)，男9例，女15例，年齡58～91(74.05±10.28 )歲，OVCF椎體分布：T6椎體1個(gè)，T8椎體3個(gè)，T9椎體3個(gè)，T12椎體4個(gè)，L1椎體4個(gè)，L2椎體5個(gè)，L3椎體2個(gè)，L4椎體2個(gè)。C組：16例(23個(gè)椎體)，男6例，女10例，年齡62～87(71.33±7.29)歲，OVCF椎體分布：T7椎體2個(gè)，T8椎體2個(gè)，T12椎體6個(gè)，L1椎體6個(gè)，L2椎體5個(gè)，L3椎體2個(gè)。3組年齡、性別、椎體分布等術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法局部麻醉或硬膜外麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。利用骨科手術(shù)床過伸位盡量復(fù)位壓縮椎體，C臂機(jī)下正、側(cè)位定位雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記。C臂機(jī)透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺至椎體前1/3，調(diào)制骨水泥至拉絲期緩慢推注，擴(kuò)散至骨皮質(zhì)為止。退出穿刺針后，曲安奈德加羅哌卡因稀釋封閉穿刺點(diǎn)。術(shù)后12 h內(nèi)密切觀察患者生命體征，防止發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征。術(shù)后24 h患者在支具保護(hù)下行走活動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)采用疼痛VAS評分、活動(dòng)能力評分、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率評價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

住院時(shí)間4～29(10.51±6.37)d。66例均獲得隨訪，時(shí)間1～6個(gè)月。3組VAS評分、活動(dòng)能力評分術(shù)后1 d均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),且A、B組VAS評分明顯優(yōu)于C組(P<0.05)，A組與B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組VAS評分術(shù)后1周較術(shù)后1 d顯著降低(P<0.05)。見表1。骨水泥每椎注入量：A組3.1～7.2(5.3±1.4)ml，B組3.9～7.4(5.7±1.6)ml，C組2.0～4.1(3.1±0.7)ml。骨水泥滲透率：A組為8/26(30.8%)，B組為8/24(33.3%)，C組為8/16(50.0%)。C組骨水泥注入量最少，但骨水泥滲漏率最高。

典型病例見圖1～3。

3 討論

脊柱骨折是骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)引起患者腰背部疼痛及脊柱后凸畸形，破壞力學(xué)穩(wěn)定性，導(dǎo)致脊柱退變加重，從而嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療需要長期臥床，這會(huì)進(jìn)一步加重患者的骨質(zhì)疏松；同時(shí)極易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。PVP作為一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注入骨水泥可增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，緩解疼痛，甚至可部分恢復(fù)椎體高度，現(xiàn)已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性骨折[3]、椎體轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤等。

本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后1 d、1周VAS評分和術(shù)后1 d活動(dòng)能力評分均較術(shù)前顯著降低，表明PVP是治療OVCF的有效方法，且≤3周者(A組和B組)接受PVP治療的患者各項(xiàng)評分均優(yōu)于3周者(C組)。關(guān)于PVP緩解脊柱骨折疼痛的機(jī)制，目前存在很多假說。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]骨水泥聚合過程中產(chǎn)生的局部高溫會(huì)破壞周圍感覺神經(jīng)末梢而緩解疼痛，而朱立帆 等[5]認(rèn)為骨水泥對病損椎體的固定作用有利于緩解疼痛，但這兩種機(jī)制均不能解釋早期和延遲行PVP療效的差異。Yokoyama et al[6]認(rèn)為PVP術(shù)中穿刺會(huì)釋放病損椎體內(nèi)的壓力，減輕對神經(jīng)末梢的刺激而緩解疼痛。這就解釋了本研究中≤ 3周行PVP手術(shù)者疼痛癥狀緩解明顯，而3周者由于血腫已經(jīng)吸收機(jī)化、纖維組織增生、部分骨折已愈合，產(chǎn)生壓力緩解不明顯、疼痛改善不明顯的現(xiàn)象，而且離手術(shù)時(shí)間越長疼痛緩解越不明顯。所以我們應(yīng)該加強(qiáng)對OVCF疾病的科普知識宣傳，鼓勵(lì)腰部疼痛的患者及早就診，并在患者病情允許情況下盡早手術(shù)，這對于緩解疼痛壓力、減少并發(fā)癥、盡早恢復(fù)活動(dòng)、提高老年人健康和生活質(zhì)量具有積極意義。本研究顯示，術(shù)后1周的疼痛評分效果明顯優(yōu)于術(shù)后1 d，其可能是由于手術(shù)后骨水泥對病損椎體的支撐固定作用越來越明顯，患者已經(jīng)能夠承受相對較多的活動(dòng)，故疼痛刺激越來越小。

表1 手術(shù)前后VAS評分、活動(dòng)能力評分的比較[分，

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后1 d比較：#P<0.05；與C組比較：△P<0.05

圖1 A組患者，女，67歲，T12椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術(shù)前MRI,顯示T12椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術(shù)后1.5個(gè)月X線片,顯示椎體序列正常，形態(tài)良好，穩(wěn)定性好 圖2 A組患者，女，64歲，L3椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L3椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示椎體序列正常，形態(tài)良好，生理彎曲存在，穩(wěn)定性好 圖3 A組患者，女，64歲，T12、L1、L3椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示T12、L1、L3椎體壓縮性骨折；B.術(shù)后1 周X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示椎體序列正常，形態(tài)良好，生理彎曲存在，穩(wěn)定性好

VAS評分、ODI評分作為OVCF的評估標(biāo)準(zhǔn)在臨床中廣泛使用，已經(jīng)十分成熟，而且效果顯著，但本研究采用活動(dòng)能力評分，是因?yàn)樵谛g(shù)前和術(shù)后1 d應(yīng)用ODI評分時(shí)，部分患者對某些ODI評分項(xiàng)目拒絕完成，且ODI評分更多針對慢性腰背痛患者的腰椎功能進(jìn)行測量。而簡單實(shí)用的活動(dòng)能力評分患者早期接受性更好。鑒于此，我們未將ODI評分結(jié)果納入本研究中，而使用簡單實(shí)用的活動(dòng)能力評分觀察患者術(shù)后早期功能康復(fù)情況。

本研究中C組患者骨水泥注入量最少，但其滲漏率最高，可能原因是骨折3周的患者血腫吸收機(jī)化、部分骨折愈合、骨小梁間隙變小，導(dǎo)致術(shù)中骨水泥注入推力加大。為避免嚴(yán)重的骨水泥滲漏事件，注意事項(xiàng)如下：① 術(shù)前對傷椎進(jìn)行詳細(xì)的CT檢查，保證其后壁完整；② 穿刺部位應(yīng)準(zhǔn)確，退針時(shí)防止骨水泥尾隨；③ 手術(shù)操作熟練、影像監(jiān)測完善、術(shù)中定位準(zhǔn)確也可有效預(yù)防骨水泥滲漏。

綜上所述，PVP可有效緩解OVCF患者的臨床癥狀，在傷后≤3周進(jìn)行手術(shù)，疼痛緩解滿意，可提高患者的生活質(zhì)量。