孫 婷，樂 娟，袁騰飛，李 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430060)

近年來，慢性腎臟病(CKD)的患病率有明顯上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國成人CKD患病率已高達(dá)15.1%，而我國CKD的患病率約為10.8%[1-2]。CKD為各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率(GFR)正常和不正常的病理損傷，血液或尿液成分的異常；或不明原因的GFR下降≥3個(gè)月。血肌酐(Scr)是臨床常用于反映腎功能的重要指標(biāo)，Scr升高可提示腎功能損傷，但Scr的水平易受到飲食、性別、年齡、體質(zhì)量等因素的影響，并不能準(zhǔn)確反映腎功能，早期腎功能損傷甚至不會(huì)出現(xiàn)Scr的明顯變化[2-3]。皮質(zhì)醇(COR)是一種糖皮質(zhì)激素，對(duì)人類大腦功能的維持起關(guān)鍵作用。COR由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成，主要功能是增加糖異生，同時(shí)也對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪的代謝產(chǎn)生影響。目前關(guān)于CKD與COR關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究以CKD3～5期患者為研究對(duì)象，分析了COR、Scr、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)等指標(biāo)在CKD患者中的水平變化，并進(jìn)一步研究了腎功能與COR水平的相關(guān)性，以期為CKD的臨床早期診斷、治療及病情評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月本院腎病內(nèi)科收治的CKD3～5期患者96例為CKD組，其中男52例，女44例；年齡16～79歲，平均(52.6±14.9)歲。根據(jù)eGFR水平分為CKD3期組20例，CKD4期組16例，CKD5期組60例，分期標(biāo)準(zhǔn)：CKD3期eGFR為30～60 mL/(min·1.73 m2),CKD4期eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2),CKD5期eGFR為 < 15 mL/(min·1.73 m2)。選取同期本院體檢健康者34例為對(duì)照組，其中男19例，女15例；年齡27～72歲，平均(53.6±10.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、藥物、心肌梗死、手術(shù)、外傷等引起的腎功能損傷；庫欣病、異位ACTH綜合征、垂體前葉功能亢進(jìn)、單純性肥胖及其他原因引起的COR水平變化；妊娠、口服避孕藥。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法 所有研究對(duì)象于清晨空腹采集靜脈血4～6 mL，室溫靜置30 min后以3 500 r/min離心5 min,分離血清，保存待測。尿素(Urea)、Scr、總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、乳酸脫氫酶(LDH)采用西門子Advia2400全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測；COR、ACTH采用西門子CENTAUR XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1CKD組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較 CKD組COR、ACTH、Scr、Urea、LDH水平均高于對(duì)照組，eGFR、Alb水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TP、TC、TG水平在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CKD組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較

組別nTP[M(P25,P75),g/L]Alb[M(P25,P75),g/L]TC[M(P25,P75),mmol/L]TG[M(P25,P75),mmol/L]LDH[M(P25,P75),U/L]對(duì)照組3466.86(61.85,71.50)41.60(38.55,43.75)4.15(3.74,5.60)1.65(1.17,2.21)208.50(191.00,228.00)CKD組9663.05(56.28,70.85)37.58(33.13,41.55)4.17(3.62,5.08)1.43(0.90,2.02)262.00(203.00,283.00)t/Z-1.938-3.039-0.739-1.452-2.883P0.0530.0020.4600.1460.040

2.2CKD3～5期組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較 CKD3～5期組與對(duì)照組COR、ACTH、Scr、Urea、LDH、eGFR、Alb、TP、TG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CKD3～5期組COR、ACTH、Scr、Urea水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，eGFR水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；隨著腎功能下降，COR、Scr、Urea水平逐漸升高(P<0.05)；CKD5期組TP水平低于對(duì)照組與CKD3期組(P<0.05)；CKD5期組TG水平低于對(duì)照組與CKD4期組(P<0.05)；CKD5期組LDH水平高于CKD3、4期組(P<0.05)。見表2。

表2 CKD3～5期組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較

組別nTP[M(P25,P75),g/L]Alb[M(P25,P75),g/L]TC[M(P25,P75),mmol/L]TG[M(P25,P75),mmol/L]LDH[M(P25,P75),U/L]對(duì)照組3466.86(61.85,71.50)41.60(38.55,43.75)4.15(3.74,5.60)1.65(1.17,2.21)208.50(191.00,228.00)CKD3期組2069.50(63.40,76.80)40.60(38.20,47.10)4.48(3.49,5.24)1.56(1.20,1.93)203.00(179.00,232.00)CKD4期組1664.30(57.75,68.05)39.16(34.28,42.27)4.42(4.21,5.74)2.07(1.15,3.16)200.50(175.00,283.00)CKD5期組6058.80(55.10,68.10)#*34.95(32.60,38.61)#3.98(3.47,4.82)1.16(0.86,2.00)#△276.00(240.00,311.00)*△F/H18.58723.1875.223 9.30528.538P<0.001<0.0010.1560.026<0.001

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與CKD3期組比較，*P<0.05；與CKD4期組比較，△P<0.05。

2.3CKD患者COR水平與eGFR水平的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，COR水平與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.591,P<0.001)。

3 討 論

CKD的防治已成為世界各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題[4]。根據(jù)美國腎臟病基金會(huì)制定的指南，將CKD分為1～5期，該分期方法將eGFR正常[≥90 mL/(min·1.73 m2)]的CKD納入CKD1期，其目的是為了早期識(shí)別和防治CKD；同時(shí)將CKD5期的診斷定為eGFR<15 mL/(min·1.73 m2),有助于晚期腎衰竭的及時(shí)防治[5]。

CKD患者隨著腎功能惡化，腎上腺負(fù)荷加重，可出現(xiàn)COR代謝和利用障礙。本研究顯示，與對(duì)照組相比，CKD組COR水平升高(P<0.05)，且CKD3～5期患者隨著腎功能下降，COR水平逐漸升高(P<0.05)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，COR水平與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.591,P<0.001)。考慮出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能與腎臟清除COR減少有關(guān)[6]。腎臟是排泄COR的主要器官，當(dāng)腎功能出現(xiàn)損傷時(shí)，血漿COR從尿液中排出減少，從而導(dǎo)致COR水平升高。此外，CKD患者COR水平升高可能還與患者的心理壓力、生理壓力等應(yīng)激因素有關(guān)。COR是下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的終產(chǎn)物，被稱為“應(yīng)激激素”，HPA軸的激活、COR的釋放會(huì)隨著機(jī)體生理或心理的應(yīng)激反應(yīng)而增加[7-9]。CKD為慢性疾病，如控制不佳可發(fā)展為腎衰竭，需要進(jìn)行血液透析等腎臟替代治療，為患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，使患者始終處于心理應(yīng)激狀態(tài)。此外，CKD患者易合并其他多種并發(fā)癥，包括貧血、電解質(zhì)紊亂、心血管疾病、腎性骨病等，使機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致 COR水平的升高[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，COR水平升高還可能會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率，而CKD患者心血管疾病的發(fā)病率較高，COR水平升高可能與CKD患者心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[11-13]。

本研究中，CKD組ACTH、Scr、Urea、LDH水平均高于對(duì)照組，eGFR、Alb水平均低于對(duì)照組；且CKD3～5期組ACTH、Scr、Urea水平也均高于對(duì)照組。考慮可能與以下因素有關(guān)：CKD患者體內(nèi)慢性炎癥和其他刺激(如創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等)導(dǎo)致HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，ACTH大量分泌，從而加速COR分泌，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[9]；Scr、Urea水平升高可能與腎臟濾過功能損傷有關(guān)，Scr、Urea主要經(jīng)腎臟排泄，CKD晚期患者腎小球硬化、腎小管纖維化，導(dǎo)致腎臟濾過功能下降，Scr、Urea排泄障礙[14]；Alb降低可能是由于CKD患者大量蛋白經(jīng)腎小球受損的濾過膜漏出，隨尿液排出，導(dǎo)致尿蛋白增高，血漿Alb降低[15]；LDH升高可能與CKD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)、組織器官損傷及貧血等有關(guān)[16]。

本研究有一定的局限性：病例數(shù)較少，選取的是不同CKD分期患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測，而非同一批次患者不同CKD分期時(shí)的相關(guān)指標(biāo)檢測，結(jié)果的干擾因素較多。因此，研究結(jié)果仍需大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié) 論

綜上所述，CKD3～5期患者存在COR水平的變化，隨著CKD的進(jìn)展，COR水平逐漸升高，進(jìn)行COR檢測可為臨床CKD的診斷、治療、病情評(píng)估提供一定的參考。