鄭黎明，姜昌標(biāo)，張璐

（江西省上饒縣人民醫(yī)院，上饒 334000）

肱骨骨折是臨床常見的骨折類型，臨床上多采用手術(shù)治療，其中以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最為常用。老年人由于骨質(zhì)疏松，肱骨骨折發(fā)生率更高，且其基礎(chǔ)疾病多，顯著增加了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)區(qū)域麻醉的常用方法，用藥簡(jiǎn)單，麻醉效果肯定，對(duì)生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于高齡患者[2]。以往臂叢神經(jīng)阻滯多采用盲法穿刺，存在較高的阻滯失敗率，還可誘發(fā)感染、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。隨著影像學(xué)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯得到越來(lái)越多的應(yīng)用。本研究將超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年肱骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)中，探討其有效性與安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2019年9月我院收治的老年肱骨骨折患者86例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各43例。研究組中男23例，女20例；年齡 61-78（68.59±5.76）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5-27.6（23.56±3.42）kg/m2；骨折部位：左側(cè) 19 例，右側(cè)24例；致傷原因：跌倒20例，交通事故16例，高處墜落5例，其他原因2例。對(duì)照組中男25例，女 18 例；年齡 62-77（69.42±5.18）歲；BMI指數(shù)18.8-27.8（23.84±3.30）kg/m2；骨折部位：左側(cè) 17例，右側(cè)26例；致傷原因：跌倒19例，交通事故18例，高處墜落4例，其他原因2例。2組患者年齡≥60歲，均符合肱骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為新鮮、單側(cè)、閉合性肱骨近端骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)骨折移位明顯，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I-Ⅱ級(jí)，具有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擇期手術(shù)擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，神志清楚，表達(dá)流暢，知情同意并簽署知情同意書；排除既往肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，合并神經(jīng)、血管損傷及其他部位外傷，頸部畸形或頸部手術(shù)史，阻滯部位有局部感染，局麻藥過(guò)敏史，精神疾病史或意識(shí)不清，凝血系統(tǒng)及心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙者。2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 給予超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者入室后開放中心或外周靜脈輸液，心電監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)。 阻滯開始前10min靜脈輸注咪達(dá)唑侖注射液（商品名：力月西；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：10mg/支）0.03mg/kg?；颊咂脚P去枕，將頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩部稍墊高，并將上肢貼在身。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師采用便攜式彩色超聲診斷儀 （生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)泰圣公司；型號(hào)：Terason2000）掃描臂叢神經(jīng)，超聲探頭常規(guī)消毒涂耦合劑，置于鎖骨上并與鎖骨成角約30°，尋找鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，獲得滿意的臂叢神經(jīng)橫斷面圖像后，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度，經(jīng)皮丘由外向內(nèi)側(cè)朝著臂叢進(jìn)針，直至鎖骨下動(dòng)脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間，注射0.75%鹽酸羅哌卡因注射液 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636；生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：100mg/支）與2%利多卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147；生產(chǎn)企業(yè)：山東華魯制藥有限公司；規(guī)格：100mg/支）等量混合液，劑量為0.4ml/Kg。在超聲圖像上確認(rèn)所有神經(jīng)均被浸潤(rùn)，注意避開神經(jīng)束。

1.2.2 對(duì)照組 給予盲探肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備、體位均同研究組。根據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、體表標(biāo)志，肌間溝穿刺點(diǎn)自中斜角肌和前斜角肌間進(jìn)針，盲探于肌間溝，當(dāng)患者上肢出現(xiàn)異常感覺(jué)回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液與2%利多卡因等量混合液，劑量為0.4ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉效果相關(guān)指標(biāo)：包括麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、麻醉效果。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)任何疼痛的感覺(jué)、可完全耐受止血帶反應(yīng)為優(yōu)，手術(shù)過(guò)程中患者有疼痛的感覺(jué)、需添加輔助藥物為良，手術(shù)過(guò)程中患者有劇烈疼痛、無(wú)法耐受止血帶反應(yīng)、需改用其他麻醉方法或聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯為差。⑵圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），其中MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。分別記錄2組患者術(shù)前入室時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始 30min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的MAP、HR。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、呼吸困難、Horner綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較 研究組麻醉起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間、麻醉優(yōu)良率高于明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者圍術(shù)期MAP、HR比較 2組患者T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯上升（P＜0.05），但研究組T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生感染1例，呼吸困難1例，發(fā)生率為4.65%；對(duì)照組發(fā)生感染6例、呼吸困難5例，Horner綜合征2例，發(fā)生率為30.23%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組患者圍術(shù)期MAP、HR比較（±s）

表2 2組患者圍術(shù)期MAP、HR比較（±s）

組別 n 指標(biāo) T1 T2 T3 T4研究組43對(duì)照組43 MAP（mmHg）HR（次/分）MAP（mmHg）HR（次/分）87.02±7.62 85.17±6.34 86.51±7.71 83.58±8.72 98.01±9.42 101.62±10.15 115.81±14.54 116.33±7.94 96.64±8.22 103.23±12.39 109.14±13.06 118.32±2.56 88.56±9.93 90.46±2.81 96.30±8.22 99.30±2.47

3 討論

麻醉是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要操作，老年患者身體器官功能已經(jīng)進(jìn)入退化階段，基礎(chǔ)疾病多，生理恢復(fù)能力也不足，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，選擇合理的麻醉對(duì)手術(shù)安全及患者預(yù)后極為重要。

臂叢神經(jīng)阻滯是目前上肢手術(shù)中主要的麻醉方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能避免因全麻出現(xiàn)的麻醉過(guò)深、呼吸循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題[4，5]。臂叢神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵在于對(duì)神經(jīng)的準(zhǔn)確定位，既往所采用的手法解剖定位，部分老年患者因頸部脂肪堆積及配合度降低，易出現(xiàn)神經(jīng)定位不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致阻滯不全或穿刺失敗；且手法定位往往需反復(fù)多次進(jìn)針，增加了血腫、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能性[6，7]。隨著近年來(lái)超聲定位技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，已越來(lái)越多應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯中。超聲引導(dǎo)下能對(duì)穿刺過(guò)程和局麻藥的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，解決了解剖定位不準(zhǔn)的缺陷，對(duì)患者配合度的要求相對(duì)較低，從而獲得以最小的局麻藥劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的阻滯效果[8]。研究證實(shí)，在超聲引導(dǎo)技術(shù)實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察、操作方便、安全性高，大大提高了阻滯成功率[9]。本研究中，研究組麻醉起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間、麻醉優(yōu)良率高于明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯用于老年肱骨骨折切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)中麻醉效果更好，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；此外，2 組患者 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯上升（P＜0.05），但研究組 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示該麻醉方式下患者應(yīng)激程度更低，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響更小，安全性更高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于老年肱骨骨折切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)中麻醉效果顯著，有利于患者循環(huán)穩(wěn)定，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。