李俊珂，李應(yīng)存，2*，李鑫浩，葉 紅，楊曉軼，吳新鳳，季文達(dá)，梁永瑞

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州 730000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

敦煌醫(yī)學(xué)作為敦煌學(xué)的重要分支學(xué)科，融合了中外多個(gè)民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而中醫(yī)藥學(xué)是其中的重要研究領(lǐng)域。其內(nèi)容涉及理論、診斷、本草、方劑、針灸、臨床、養(yǎng)生保健等中醫(yī)藥學(xué)中的諸多方面。經(jīng)過近半個(gè)多世紀(jì)的研究，敦煌醫(yī)學(xué)取得了令人矚目的成績，敦煌醫(yī)學(xué)也在臨床運(yùn)用中發(fā)揮了重要作用。李應(yīng)存教授現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，兼任中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)學(xué)術(shù)流派分會(huì)副會(huì)長等職務(wù)，李教授一直堅(jiān)持服務(wù)于臨床，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用敦煌醫(yī)方治療疾病?，F(xiàn)將李教授運(yùn)用養(yǎng)陰清熱法治療陰虛胃熱型痰證經(jīng)驗(yàn)加以整理介紹如下。

痰飲[1]是指體內(nèi)水夜輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。正常生理情況下，水液的輸布排泄，主要依靠三焦氣化作用和肺脾腎的功能活動(dòng)。三焦司全身氣化，為內(nèi)臟的外府，運(yùn)行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水液停積為患。聯(lián)系到五臟，痰飲的生成則與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。肺居上焦主氣，肺氣有宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的作用。若因肺氣失宣，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰飲。脾居中州，而脾主運(yùn)化，有輸布水谷精微的功能。若因濕邪困脾，或脾虛不運(yùn)，均可導(dǎo)致水谷精微不歸正化，聚為痰濕。腎為水臟，處下焦，主水液的氣化，有蒸化水液、分清泌濁的職責(zé)。若腎氣、腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，亦可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。

李應(yīng)存教授認(rèn)為肺、脾、腎三臟之中，脾運(yùn)失司首當(dāng)其沖。脾陽虛則上不能輸布精微以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲干肺；下不能助腎治水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及五臟。飲邪郁久化熱，則表現(xiàn)為飲熱相雜之候，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧。

1 敦煌醫(yī)方痰飲內(nèi)消方及石龍芮丸

痰飲內(nèi)消方[2]出自法藏敦煌醫(yī)學(xué)卷子，其編號(hào)為P.2565，原文如下：療痰飲內(nèi)消方，前胡七分，菴閭子十二分，枳殼十分炙，茯苓十二分，薏苡仁十二分，澤瀉八分，細(xì)辛七分，柴胡六分，旋覆花六分，上為丸。食后欲消之間，以粥飲，一服三十丸，日再服，不忌之物。

本方以薏苡仁、茯苓、澤瀉、菴閭子導(dǎo)水下行。旋覆花、枳殼行痰下氣，散積消痞。前胡、細(xì)辛祛痰化飲止咳。柴胡升舉陽氣。

石龍芮[3]出自法藏敦煌醫(yī)學(xué)卷子，其編號(hào)為P.2565，原文如下：石龍芮丸，主上熱下冷，脾胃氣不足，不多消食，縱食無味，不長肌膚。此方宣通榮衛(wèi)，調(diào)中，兼理石氣，平胃能食，充實(shí)倍力方中。夏服。石龍芮六分，葳蕤四分，枳殼十六分炙，麥門冬十六分去芯，甘草十六分炙，菌桂一分，薯蕷四分，干地黃六分，石斛四分，女曲八分熬香，上十味搗篩，蜜和為丸，丸如梧子大。一服二十丸，日二服，稍加至二十五丸。酒飲任量，體中冷、熱服藥。禁海藻，太肥滑，難消食。

本方組成以滋陰清熱、養(yǎng)胃生津、益氣除煩為主。

圖1 法國國家圖書館館藏(編號(hào)：Pelliot chinois2565-1石龍芮丸)

2 醫(yī)案舉隅

劉某，男，46歲，2019年6月5日初診。主訴：咽中有痰，色白質(zhì)黏難咔，晨起猶甚，口干咽燥，多食，食之無味，眠一般，二便調(diào)，舌麻刺痛，重度裂紋舌，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：痰證。病機(jī)：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛胃燥。辨證：陰虛胃熱，治則：以養(yǎng)陰清熱為治療大法，標(biāo)本兼治。處方：麩炒山藥10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛25 g，麩炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，鹽澤瀉15 g，麥冬15 g，麩炒枳殼10 g，茯苓15 g，細(xì)辛3 g，焦六神曲10 g，炒苦杏仁10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年6月11日二診。處方：麩炒山藥10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛20 g，麩炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，鹽澤瀉15 g，麥冬15 g，麩炒枳殼10 g，茯苓15 g，細(xì)辛3 g，焦六神曲10 g，炒苦杏仁10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年6月17日三診。處方：麩炒山藥10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛20 g，麩炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，鹽澤瀉15 g，麥冬15 g，麩炒枳殼10 g，茯苓15 g，細(xì)辛3 g，焦六神曲15 g，炒苦杏仁10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

囑患者增強(qiáng)體質(zhì)，消除易感因素，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品；注意適當(dāng)休息，有助于早日恢復(fù)健康。不適隨診。

按：脾運(yùn)不健，法當(dāng)健脾以復(fù)津液運(yùn)化，杜絕痰飲形成：針對已形成之痰飲，理應(yīng)化痰除飲，病位在肺應(yīng)宣降肺氣。方中前胡、旋覆花降氣化痰平喘；茯苓、薏苡仁甘淡入脾，健脾利濕，以復(fù)津液輸化，杜絕痰飲形成；澤瀉滲水利濕，給痰飲找下出路，四藥相配既可防止痰飲形成，又可祛除痰飲；細(xì)辛溫化痰飲，宣通肺竅，正所謂“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；枳實(shí)下氣消痞；柴胡升達(dá)氣機(jī)；二藥一升一降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，氣順則痰消。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，素體陰虛或熱病后期，胃陰被灼，津液匱乏，無以濡養(yǎng)胃脘，則見食之無味。玉竹、石斛、麥冬滋養(yǎng)胃陰；熟地滋養(yǎng)腎陰；枳殼理氣消積；山藥補(bǔ)益脾胃，神曲健脾消食，三藥合用共奏調(diào)中理氣之功；佐以肉桂入下焦，溫陽散寒，引火歸元，并制約君臣藥的寒涼之弊；縱觀全方，肺、脾、腎兼顧并調(diào)理中焦氣機(jī)，使熱去痰消。

3 結(jié)語

津液的代謝與肺、脾、腎三臟相關(guān)，熱盛傷陰多呈肺胃陰傷，陰虛內(nèi)熱又可灼津成痰造成惡性循環(huán)。李應(yīng)存教授運(yùn)用石龍芮丸方以補(bǔ)肺脾腎之陰，滋陰清熱，熱去胃陰復(fù)，補(bǔ)中有通，調(diào)中理氣，恢復(fù)中焦功能，稍佐熱藥，寒熱并用，涼而不遏，熱不傷津。痰飲內(nèi)消方調(diào)理津氣，恢復(fù)氣機(jī)升降，以達(dá)氣順則津順，調(diào)津重在健脾利濕，既可防止痰飲形成，又可祛除痰飲，為治療痰飲之良方。