楊謙 ，李燕紅 ，何榮國 ，李錦亮 ，鄔運學(xué)

(1.廣州市第十二人民醫(yī)院皮膚科，廣州 510620；2.廣州市皮膚病防治所中醫(yī)科，廣州 510000)

黃褐斑較為常見，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約為3.4%，影響患者的生活質(zhì)量，對年輕女性的影響尤為明顯[1-3]。隨著生活水平的提高，人們對黃褐斑的治療需求明顯增加，本病治療方案的優(yōu)化也越來越受到重視。黃褐斑的發(fā)病與內(nèi)分泌失調(diào)、物理或者化學(xué)損傷、遺傳等多種因素有關(guān)，治療手段也較多，但是尚無特效治療方法[4]。相關(guān)研究顯示，黃褐斑的發(fā)病不僅是皮膚黑素沉積所致，與炎癥損傷、自由基損傷等存在密切關(guān)系[5]。中醫(yī)學(xué)的整體觀認為，本病與脾失健運，濕濁內(nèi)生或氣滯血瘀，皮膚缺乏氣血濡養(yǎng)等病機有關(guān)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)藥治療黃褐斑的優(yōu)勢，可為進一步提高本病的治療效果做出有益的探索。本研究探討加味當(dāng)歸芍藥散對黃褐斑的干預(yù)效果極其對環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、核因子 E2相關(guān)因子 （nuclear factor-E2 related factor2，Nrf2）表達的影響，為中醫(yī)藥治療本病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2019年1月廣州市第十二人民醫(yī)院皮膚科門診接診的黃褐斑患者106例，在獲得患者的知情同意后采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各53例。觀察組中，男6例，女47例；年齡25-51歲，平均年齡為（33.08±5.97）歲；病程 6 個月-5 年，平均病程為（21.57±7.03）個月。對照組中，男4例，女49例；年齡24-49歲，平均年齡為（32.97±5.61）歲；病程 5個月-6年，平均病程為（19.89±8.15）個月。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[6]；符合黃褐斑中醫(yī)辨證屬于瘀血阻滯夾濕證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型皮膚疾病或者因其他全身性疾病導(dǎo)致皮膚色素沉著；對本研究藥物過敏或者不能配合完成本研究治療方案的患者。

1.3 治療方案 對照組：口服還原型谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)），每次400mg，3次/d，連服4個月為1個療程。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上+加味當(dāng)歸芍藥散口服。擬方如下：白芍30g，當(dāng)歸 6g，川芎 15g，白術(shù) 9g，茯苓 9g，澤瀉 15g，熟地 15g，枸杞子 15g，益母草 15g，紅花 6g，白及6g，白芷 6g。以上述配方，每日 1 劑，水煎取汁 400ml，分早晚兩次口服，連續(xù)服藥4個月為1個療程。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后色斑面積較前消退＞90%，色斑顏色基本消失；顯效：治療后色斑面積較前消退60%-90%，色斑顏色顯著淡化；好轉(zhuǎn)：治療后色斑面積較前消退30%-60%，色斑顏色有所淡化；無效：治療后色斑面積較前消退≤30%，色斑顏色無顯著變化[5]?？傆行?（基本痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 皮損顏色和面積評分 皮損顏色評分：0分：膚色正常；1分：皮損顏色為淡褐色，隱約可見；2分：皮損顏色為褐色，境界清晰；3分：皮損顏色為深褐色，境界清晰；4分：皮損顏色為極深褐色，境界清晰；皮損面積評分：0分：皮損面積為0；1分：皮損面積＜2cm2；2 分：皮損面積 2-4cm2；3 分：皮損面積4-6cm2；4 分：皮損面積＞6cm2[6]。

1.6 血清COX-2、Nrf2水平 免疫組織化學(xué)S-P法檢查兩組患者治療前、后血清COX-2、Nrf2的結(jié)果，檢測試劑購自上海一研生物科技有限公司。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對比采用 t檢驗，計數(shù)資料的對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 觀察組總有效率為90.57%，對照組為 73.58%，P＜0.05，見表 1。

表1 兩組患者臨床療效的對比[n(%)]

2.2 兩組皮損顏色和面積評分對比 兩組治療后的皮損顏色和面積評分均顯著低于治療前 （P＜0.05）；觀察組治療后的皮損顏色評分和皮損面積評分，均顯著低于對照組。見表2。

表2 兩組患者皮損顏色和皮損面積評分的對比（±s，分）

表2 兩組患者皮損顏色和皮損面積評分的對比（±s，分）

注：和治療前對比，aP＜0.05，和對照組對比，bP＜0.05

組別 例數(shù)（n） 時間 皮損顏色 皮損面積觀察組53對照組53治療前治療后治療前治療后3.45±0.51 1.09±0.82ab 3.48±0.47 2.43±1.02a 3.17±0.64 1.07±0.57ab 3.13±0.59 2.32±1.08a

2.3 兩組血清COX-2、Nrf2檢測結(jié)果對比 兩組治療后血清COX-2水平均顯著低于治療前，血清Nrf2水平顯著高于治療前，P＜0.05。

觀察組治療后血清COX-2水平顯著低于對照組治療后，觀察組治療后血清Nrf2顯著高于對照組治療后，P＜0.05。 見表 3。

表3 兩組患者血清COX-2、Nrf2檢測結(jié)果的對比（±s）

表3 兩組患者血清COX-2、Nrf2檢測結(jié)果的對比（±s）

組別 例數(shù)（n） 時間 COX-2（mmol/L） Nrf2（/β-action）觀察組53對照組53治療前治療后治療前治療后3.21±0.44 2.09±0.19ab 3.19±0.41 2.83±0.28a 0.27±0.04 0.58±0.09ab 0.25±0.06 0.42±0.06a

3 討論

黃褐斑可嚴(yán)重影響患者面部容貌，進而影響社會生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。黃褐斑發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前仍未能完全明確，常規(guī)的西醫(yī)治療方法療效并不十分理想。近年來的研究認為內(nèi)分泌紊亂、氧化-抗氧化失衡、代謝障礙等全身性功能障礙與黃褐斑的發(fā)病密切相關(guān)[7]，而這也與中醫(yī)學(xué)的整理觀念相契合[7]。中醫(yī)學(xué)認為，臉部色素沉著僅僅是黃褐斑的皮膚表現(xiàn)，其根本病機涉及臟腑功能失調(diào)、氣血運行不暢導(dǎo)致瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或者濕邪浸淫肌膚，導(dǎo)致皮膚失于濡潤而發(fā)為本病[8]。根據(jù)上述病機，在治療上應(yīng)注重調(diào)理臟腑氣機，恢復(fù)臟腑正常生理功能，同時清除瘀血、濕邪等病理產(chǎn)物，使肌膚得到氣血、津液的充分滋養(yǎng)。目前臨床報道當(dāng)歸芍藥散治療黃褐斑的療效較多，但可能機制的探討較少。本研究在觀察加味當(dāng)歸芍藥散對黃褐斑的干預(yù)效果的同時探索其作用機制。

在本研究中，觀察組的總有效率90.57%，高于對照組73.58%，統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異。進一步分析觀察組治療后的皮損顏色和面積評分分別為1.09±0.82和 1.07±0.57， 均顯著低于對照組 2.43±1.02 和 2.32±1.08，P＜0.05，有顯著差異，這說明加味當(dāng)歸芍藥散可縮小黃褐斑的皮損面積，淡化皮損顏色，提高治療效果。加味當(dāng)歸芍藥散中芍藥為君，具有斂陰養(yǎng)血、緩急止痛的功效。當(dāng)歸、川芎共為臣藥，共湊養(yǎng)血和血、活血祛瘀之功。白術(shù)均可益氣健脾，脾氣健運可運化水液，減少水濕生成。茯苓、澤瀉可利水滲濕減少水濕停蘊肌膚。熟地、枸杞子均可益腎養(yǎng)血，益母草、紅花均可活血化瘀，白及、白芷均可祛風(fēng)利濕。諸藥合用，共湊健脾利濕、活血祛瘀的功效。通過治療使患者脾胃臟腑氣機調(diào)和，水濕、瘀血消除，肌膚氣血、津液運行順暢，肌膚得到氣血津液滋養(yǎng)則面斑漸除[9-11]。

炎性損傷、氧化損傷是黃褐斑發(fā)病的重要機制，在本研究中，觀察組治療后的COX-2水平顯著低于對照組，而治療后血清Nrf2水平顯著高于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異。這說明加味當(dāng)歸芍藥散可更好地調(diào)節(jié)黃褐斑患者COX-2、Nrf2的表達，進而減輕皮膚的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷，有利于皮損部位的修復(fù)。COX-2是誘導(dǎo)皮膚炎癥反應(yīng)重要的細胞因子，與黃褐斑皮膚疾病的發(fā)病相關(guān)，甚至可增加皮膚癌的發(fā)病風(fēng)險[12-14]。COX-2參與前列腺素的生成，進而上調(diào)親電羰基衍生物分子的表達，抑制機體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷的發(fā)生。同時Keap1解離轉(zhuǎn)錄因子Nrf2，并將多種抗氧化相關(guān)的含ARE應(yīng)答元件的基因激活[15]。因此，COX-2、Nrf2表達水平的變化對機體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激有一定的調(diào)控作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，當(dāng)歸芍藥散具有抗炎、調(diào)節(jié)性激素水平等作用[16]。動物實驗研究也證實，當(dāng)歸芍藥散可降低代謝性炎性反應(yīng)小鼠體內(nèi)的炎性反應(yīng)，并可抑制p300HAT/COX-2通路，調(diào)控Nrf2的表達[17]。

綜上所述，加味當(dāng)歸芍藥散對黃褐斑有良好的治療效果，其作用機制可能與COX-2表達的下調(diào)和Nrf2表達的上調(diào)有關(guān)。