曾曉明，沈婷，鄭九生

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠女性發(fā)生的一種罕見但極其兇險的并發(fā)癥，死亡率高達20%-60%，需要得到早期識別，及時啟動危重病救治專家、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、新生兒學專家多學科聯(lián)合救治，其中由產(chǎn)科醫(yī)生負責的分娩方式的選擇、產(chǎn)后出血處理是保障生命安全的非常重要環(huán)節(jié)[1]。為此，本研究回顧近10年江西省婦幼保健院收治的9例羊水栓塞病例，進行臨床分析、總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

收集2010年1月-2019年12月期間，江西省婦幼保健院收治的AFE發(fā)生產(chǎn)后出血共9例，年齡24-39歲，孕周24+4-41+1周，有6例為經(jīng)產(chǎn)婦。所有病例既往均無心、肺、肝、腎、腦及血液系統(tǒng)等疾病。羊水栓塞的診斷標準參照羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識（2018）[2]。9例患者的一般情況及妊娠期并發(fā)癥見表1。

2 結(jié)果

表1 9例AFE患者一般情況及妊娠期并發(fā)癥

2.1 AFE發(fā)病率 2010年1月至2019年12月期間，江西省婦幼保健院分娩總量174224例，AFE發(fā)病率5.17/10萬(9/174224)；2014年12月開始實施新產(chǎn)程標準，實施新產(chǎn)程前（2010年1月至2014年 12月）AFE 發(fā)病率 7.39/10萬（5/67573），實施新產(chǎn)程后（2015年1月至2019年12月）AFE發(fā)病率3.75/10萬（4/106651），實施新產(chǎn)程后AFE發(fā)病率下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 臨床表現(xiàn) 9例AFE患者，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、胎心下降、血壓下降、低血氧、心跳驟停或及DIC。首發(fā)癥狀有4例 （44.4%）為胸悶，4例（44.4%）為昏迷或抽搐，有1例（11.2%）首發(fā)癥狀為血尿，立即行凝血功能檢查，提示DIC；全部病例有低血壓、血氧飽和度下降表現(xiàn)，有7例（77.8%）出現(xiàn)DIC，3例（33.3%）出現(xiàn)心跳驟停；有 8例（88.9%）發(fā)生在胎兒娩出前，這8例全部出現(xiàn)胎心音慢表現(xiàn)，僅有1例是剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒后發(fā)生。9例AFE患者臨床表現(xiàn)見表2。

表2 9例AFE患者臨床表現(xiàn)

2.3 早期識別基礎(chǔ)上多學科協(xié)作聯(lián)合救治 本文有8例AFE出現(xiàn)首發(fā)癥狀時獲得早期診斷，立即啟動產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、ICU醫(yī)生、護理組成的多學科救治，最終救治成功；有1例（第5例）患者，越南人，因語言交流障礙沒有得到早期診斷，沒有啟動多學科救治，導致?lián)尵仁?。早期識別基礎(chǔ)上多學科協(xié)作聯(lián)合救治羊水栓塞流程見表3。

2.4 母嬰結(jié)局 本研究中9例患者中，8例（88.9%）產(chǎn)婦搶救成功，有6例（66.7%）新生兒存活。搶救失敗的為第5例，入院10min突發(fā)抽搐、心跳驟停，心肺復蘇失敗，宮口已開全，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)后出現(xiàn)大量出血，產(chǎn)婦及新生兒死亡；在胎兒娩出前發(fā)病的7例患者中，3例發(fā)生在第二產(chǎn)程的采取了產(chǎn)鉗助產(chǎn)或者自然分娩，另外4例緊急剖宮產(chǎn)分娩。9例AFE患者母嬰結(jié)局見表4。

表4 9例AFE患者母嬰結(jié)局

2.5 產(chǎn)后出血處理情況 7例DIC的病例全都發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血，出血量最多的達到3800ml，沒有發(fā)生DIC的2例病例，出血量小于1000ml；9例AFE患者全部出現(xiàn)宮縮乏力，陰道分娩的還伴有產(chǎn)道出血；除死亡的病例外，其余8例果斷采取了開腹止血，有6例行子宮切除，其中5例使用縮宮素、欣母沛后子宮收縮仍極差直接行子宮切除，另外1例行子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮捆綁術(shù)止血失敗，改行子宮切除；僅有2例子宮得以保存，其中1例沒有并發(fā)DIC，僅采取縮宮素及出血灶局部縫扎成功止血，另1例在產(chǎn)前即輸注了凝血因子，產(chǎn)后DIC得以改善，采取子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮捆綁術(shù)、宮腔填塞術(shù)聯(lián)合措施成功止血。見表5。

表5 9例AFE患者產(chǎn)后出血處理情況

3 討論

全球范圍內(nèi)AFE的發(fā)生率和死亡率存在很大的差異，根據(jù)現(xiàn)有的文獻，AFE的發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬[2]，本文發(fā)病率5.17/10萬，與文獻報道相符。值得一提的是，實施新產(chǎn)程前AFE發(fā)病率7.39/10萬（5/67573），實施新產(chǎn)程后AFE發(fā)病率3.75/10萬（4/106651），實施新產(chǎn)程后AFE發(fā)病率下降，差異無統(tǒng)計學意義，也可能與樣本量較小有關(guān)。既往研究表明采用新產(chǎn)程標準能夠減少不必要的產(chǎn)程干預[3]，是否因此能夠減少AFE發(fā)病率值得進一步關(guān)注。

AFE的早期識別非常重要，可以為救治提供寶貴的時機，降低母胎病死率[4]，本研究的第5例因語言交流障礙沒有得到早期識別，心肺復蘇失敗，失去搶救機會；其余8例均得到早期診斷，及時救治，最終搶救成功。羊水栓塞是排他性的臨床疾病診斷，要做到早期識別，需要重視其首發(fā)癥狀、探討其臨床表現(xiàn)。AFE的典型臨床表現(xiàn)為無其他原因發(fā)生的產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙[2]。本文9例患者既往均無心、肺、肝、腎、腦及血液系統(tǒng)等疾病，首發(fā)癥狀有4例（44.4%）為胸悶，4 例（44.4%）為昏迷或抽搐，有1例（11.2%）表現(xiàn)為血尿；起病后全部有低血壓、血氧飽和度下降表現(xiàn)，有3例（33.3%）出現(xiàn)心跳驟停，7例（77.8%）出現(xiàn) DIC，8例（88.9%）發(fā)生在胎兒娩出前全部出現(xiàn)胎心音慢表現(xiàn)，全部符合AFE的典型臨床表現(xiàn)，與文獻報道相符[5]。因此，在產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)不能用其他原因解釋的胸悶、昏迷、抽搐、胎心慢或血尿時，應(yīng)立即考慮到發(fā)生AFE可能，進一步監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心臟聽診，行血常規(guī)及凝血功能檢測，如出現(xiàn)低血壓、低血氧飽和度或及DIC表現(xiàn)時，應(yīng)首先考慮診斷為AFE，這樣才能做到AFE的早期識別。

早期識別基礎(chǔ)上的多學科協(xié)作的聯(lián)合救治，是減少AFE不良結(jié)局的關(guān)鍵[6]。對AFE這種特殊疾病的治療，單一科室無法順利完成，需要多學科密切協(xié)作的醫(yī)療團隊救治，包括：初級和高級生命支持、心肺復蘇、針對凝血功能障礙的及早處理、液體管理、胎兒的快速娩出、正確處置產(chǎn)后出血和后續(xù)的ICU及相關(guān)內(nèi)科的處理等。本文救治成功的8例患者均得到早期識別，及時啟動了多學科聯(lián)合救治，產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、ICU醫(yī)生及護理各司其職，最終搶救成功。

產(chǎn)科的正確處理是降低孕產(chǎn)婦死亡率的迫切要求，若AFE發(fā)生在胎兒娩出前，搶救孕婦的同時應(yīng)及時終止妊娠，分娩方式的選擇是搶救是否成功非常重要的一個環(huán)節(jié)，原則上宮口開全可以選擇采取陰道助產(chǎn)，否則應(yīng)行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，本文中有5例選擇了剖腹產(chǎn)，4例發(fā)生在第二產(chǎn)程的選擇了產(chǎn)鉗助產(chǎn)。不論選擇何種分娩方式，關(guān)鍵是同時要充分準備好接下來的產(chǎn)后出血應(yīng)對問題，以免發(fā)生無法控制的大出血。AFE導致的子宮出血的是DIC及宮縮乏力雙重因素導致的，DIC是AFE出現(xiàn)產(chǎn)后出血的主要原因，本文中7例DIC的病例全都發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血，出血量最多的達到3800ml，因此糾正DIC是AFE急救中的重要環(huán)節(jié)，為保證能夠快速補充凝血因子，強烈推薦分娩量大的醫(yī)院產(chǎn)房或手術(shù)室常規(guī)備好纖維蛋白原。在合并DIC的病例中，子宮切除往往作為有效的搶救手段，有學者認為，宮腔紗條填塞或球囊填塞、子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合等侵襲性止血操作常效果不確切，藥物難于控制的產(chǎn)后出血以盡早子宮切除為宜[7]。也有報道認為，保留子宮具有可行性[8]，本文中有2例子宮得以保存，其中1例沒有并發(fā)DIC，僅采取縮宮素及出血灶局部縫扎成功止血，另一例在產(chǎn)前即輸注了凝血因子，產(chǎn)時DIC得以改善，采取手術(shù)止血操作成功止血。另外，經(jīng)陰道分娩的患者還可能會有產(chǎn)道的出血，本文中4例經(jīng)陰道分娩的患者全都伴有產(chǎn)道出血，故該類患者開腹手術(shù)體位應(yīng)采取人字位或者截石位，在處理子宮出血的同時應(yīng)仔細檢查產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)會陰、陰道、陰道穹隆、宮頸裂傷等損傷，及時縫合修補，縫合止血困難的可以局部壓迫止血直至DIC糾正。

總之，AFE死亡急救需要做到早期識別基礎(chǔ)上啟動多學科救治，產(chǎn)科醫(yī)生需要選擇最恰當?shù)姆绞娇焖倜涑鎏?，盡快糾正DIC，采取各種方法止血。