何敏，劉志強(qiáng)，蔣玲霞，屈新輝

（江西省人民醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006）

約30%-40%的急性腦梗死經(jīng)全面、綜合排查仍無法明確病因，被稱為隱源性腦梗死（cryptogenic cerebral infarction，CCI）[1，2]。 而卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），右向左分流導(dǎo)致反向栓塞，被認(rèn)為是CCI的重要病因[3]。研究表明CCI患者中PFO的發(fā)生率為40%-50%[4]。因臨床癥狀無特異性，起病隱匿，PFO導(dǎo)致的急性腦梗死常被忽略，未引起足夠關(guān)注?，F(xiàn)將我科收治的一例中年女性，初發(fā)急性腦梗死合并先兆性偏頭痛，最終明確病因?yàn)槁褕A孔未閉的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，48歲，因發(fā)作性頭痛20余年，雙眼視物缺損1d于2019年7月22日入院?；颊咦?0余年前始反復(fù)感右側(cè)前額部搏動(dòng)樣脹痛，呈陣發(fā)性，程度較劇烈，頭痛發(fā)作前常感雙眼閃光、惡心，有時(shí)伴嘔吐，無視物模糊、視物重影、口齒含糊、肢體乏力等不適，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)緩解，每2-3個(gè)月發(fā)作1次，曾診斷偏頭痛。昨日患者看手機(jī)時(shí)突感雙眼鼻側(cè)發(fā)黑、視物缺損，稍感頭頂及后枕部脹痛、頭昏，伴行走欠穩(wěn)，無視物重影、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞，以急性腦梗死，偏頭痛收入。

既往有高尿酸、痛風(fēng)病史4年，曾反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)痛風(fēng)；否認(rèn)高血壓、冠心病、先心病、糖尿病、高脂血癥等病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族史及遺傳病史。

入院查體：T36.6℃，P73 次/min，R20 次/min，BP120/70mmHg，神志清楚，口齒清晰，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，未見眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在。雙眼粗測(cè)視力下降，雙眼鼻側(cè)視野偏盲。頸軟，無抵抗。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率73次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，病理征陰性，雙側(cè)深淺感覺正常，共濟(jì)檢查陰性。入院診斷：⑴急性腦梗死；⑵偏頭痛。

輔助檢查：血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、血栓彈力圖（血小板）、血液流變學(xué)、凝血全套、腫瘤全套、甲狀腺全套、ANA譜18項(xiàng)、血沉、風(fēng)濕四項(xiàng)、血同型半胱氨酸均正常，艾滋抗原、抗體，梅毒螺旋體抗體，抗心磷脂抗體，ANCA均陰性。頸部血管彩超、四肢血管彩超示未見異常。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能下降，建議食道超聲檢查。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖示房間隔可見分離約1.9mm，右心聲學(xué)造影檢查（發(fā)泡試驗(yàn)）示右房內(nèi)可見造影氣泡，考慮卵圓孔未閉（見圖A、B）。頭顱MRI示右枕葉斑片狀長T1長T2信號(hào)影，DWI上呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，考慮右枕葉急性腦梗死（見圖C、D），右額葉可見斑點(diǎn)狀長T1長T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，考慮右額葉缺血。頭頸MRA、經(jīng)顱多普勒示大致正常。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，偶發(fā)房早，偶發(fā)室早，24h房早3個(gè)，室早20個(gè)。動(dòng)態(tài)血壓示白天平均血壓127/76mmHg，夜間平均血壓118/68mmHg。眼科視野測(cè)定示雙眼鼻側(cè)視野缺損。修正診斷：⑴急性腦栓塞；⑵偏頭痛；⑶卵圓孔未閉（右向左分流）。

診治經(jīng)過：因患者入院時(shí)超過溶栓時(shí)間窗，故未給予靜脈溶栓治療，入院后拒絕華法林及新型抗凝藥等口服抗凝治療，給予拜阿司匹林片抗血小板聚集，低分子肝素鈉針抗凝，立普妥調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，丁苯酞清除氧自由基、建立側(cè)支循環(huán)等對(duì)癥治療，治療2周后患者雙眼鼻側(cè)偏盲改善，未發(fā)作頭痛。請(qǐng)心內(nèi)科及胸外科會(huì)診，建議考慮行卵圓孔介入封堵術(shù)，但患者予以拒絕。出院半年后隨訪，患者未再發(fā)作腦梗死及頭痛。

圖A、B右心聲學(xué)造影示右房內(nèi)可見氣泡圖C、D頭顱MRI彌散成像示右枕葉斑點(diǎn)狀長T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)

2 討論

約30%-40%的急性腦梗死經(jīng)詳細(xì)篩查及綜合評(píng)估，仍無法明確具體病因，TOAST病因分型時(shí)將其歸類為不明原因型腦梗死，即隱源性腦梗死。而PFO是CCI的重要而常見病因，CCI患者中PFO的檢出率高達(dá)50%[4]，而青中年隱源性腦梗死患者罹患PFO的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2.3倍[5]，因其臨床癥狀無特異性，易忽略，故對(duì)于青中年不明原因腦梗死更應(yīng)警惕PFO的存在。正常成年人約20%-25%存在PFO[6]，因無右向左分流，無臨床癥狀常無法自知。僅少數(shù)患者在發(fā)生急性腦梗死后，經(jīng)仔細(xì)排查無明確腦梗死病因時(shí)才考慮完善經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及右心聲學(xué)造影等檢查，才得以確診。研究表明，不明原因的偏頭痛、隱源性腦梗死均與PFO相關(guān)，且PFO的診斷、治療及科學(xué)管理頗具挑戰(zhàn)性[2]。經(jīng)食道超聲及右心聲學(xué)造影檢查（發(fā)泡試驗(yàn)）被認(rèn)為是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

本病例為中年女性，既往有反復(fù)發(fā)作性、先兆性偏頭痛病史，因頭痛癥狀無特異性，并未深究偏頭痛的病因，此次以雙眼視野缺損為表現(xiàn)，經(jīng)頭顱MRI確診右枕葉急性腦梗死，但患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等高危因素，血同型半胱氨酸正常，頸部血管彩超及四肢血管彩超均未見斑塊，頭頸MRA未見血管狹窄及病變，無血管源性因素及動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)；動(dòng)態(tài)心電圖僅見少量房早、室早，無房顫等基礎(chǔ)病史，不支持心源性心律失常導(dǎo)致腦梗死；行ANA譜、ANCA、血沉、風(fēng)濕全套、腫瘤全套、甲狀腺全套、抗心磷脂抗體、艾滋及梅毒抗體均為陰性，暫不支持腫瘤、代謝、血管炎性病變所致；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見心臟結(jié)構(gòu)變化，患者并無發(fā)生急性腦梗死的明確病因?？紤]隱源性卒中，故行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及右心聲學(xué)造影檢查進(jìn)一步明確病因，發(fā)現(xiàn)PFO，大小為1.9mm，右向左分流，右房可見氣泡，明確診斷PFO?；颊哳l繁發(fā)作偏頭痛及此次不明原因性急性腦梗死均考慮與PFO相關(guān)。右心及靜脈循環(huán)系統(tǒng)的微栓子在右房壓力升高時(shí)可反向進(jìn)入左房，從而進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)及顱內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致反常栓塞[7]，如腦栓塞的發(fā)生。PFO直徑＞2mm者更易發(fā)生急性腦栓塞，且前、后循環(huán)均可受累，常伴有額葉缺血[8]。本病例為右枕葉腦梗死，為后循環(huán)受累，責(zé)任血管為右側(cè)大腦后動(dòng)脈，頭顱MRI可見右側(cè)額葉缺血性改變，與上述研究結(jié)論相符。以PFO為病因的急性腦梗死，分流量較少者，建議給予常規(guī)抗血小板或抗凝藥物治療，推薦年齡＜60歲有溶栓禁忌癥者，行封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療；對(duì)拒絕或有封堵禁忌癥者，抗凝治療療效優(yōu)于抗血小板治療[2]；而對(duì)于存在房間隔瘤、大量右向左分流或PFO直徑≥2mm的高危PFO，仍推薦介入封堵術(shù)關(guān)閉 PFO[5，9，10]，封堵術(shù)較藥物治療可明顯降低腦卒中的相對(duì)及絕對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

卵圓孔未閉造成的隱源性腦梗死臨床易忽略及漏診，對(duì)于青中年發(fā)生急性腦梗死者應(yīng)提高警惕，全面、仔細(xì)篩查，積極尋找腦梗死的病因，必要時(shí)完善經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及右心聲學(xué)造影等檢查排外卵圓孔未閉可能，并提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早干預(yù)，早治療，降低急性腦卒中的再發(fā)。