李茜，蔣瓊，鐘愛民

（江西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006）

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物（IgG和補(bǔ)體）沉積伴基底膜彌漫增厚為病理特征的腎小球疾病，在成人腎病綜合征中很常見。根據(jù)病因不同，膜性腎病可分為繼發(fā)性、家族性和特發(fā)性，其中成人膜性腎病中約75%為特發(fā)性，本文主要研究的是特發(fā)性膜性腎病[1，2](idiopathic membranous nephropathy，IMN)。IMN 在西方國(guó)家達(dá)原發(fā)性腎病綜合征的30%-40%[3]，在我國(guó)占原發(fā)性腎小球疾病的9.9%至13.5%[4]，近年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 年）指出，IMN的免疫抑制劑治療推薦烷化劑（首選環(huán)磷酰胺）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為一線治療藥物，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（首選他克莫司）作為替代治療藥物[5，6]。最近 Chen等[7]及 Song等[8]的 Meta分析顯示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑治療成人IMN具有長(zhǎng)期和短期的益處，但會(huì)導(dǎo)致更高的撤藥率及住院率。他克莫司也可導(dǎo)致較高的感染風(fēng)險(xiǎn)及糖耐量異常、肝功能異常等副反應(yīng)發(fā)生，且價(jià)格昂貴。因此尋找一種價(jià)格相對(duì)實(shí)惠且副作用較小的新型免疫抑制藥物作為IMN替代治療顯得尤為重要。來氟米特（leflunomide，LEF）是一種人工合成的異噁唑類藥物，可起到減輕腎小球疾病的病理表現(xiàn)、抗炎、抗病毒等作用。來氟米特最初研發(fā)是為了應(yīng)用于器官移植中的抗移植物排異反應(yīng)，1998年開始被批準(zhǔn)用以治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病中應(yīng)用較多[9-11]。近年來，有許多來氟米特應(yīng)用于特發(fā)性膜性腎病的報(bào)道，但各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一致，本文旨在對(duì)LEF治療IMN的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Clinical Randomized Controlled Trial，RCT）進(jìn)行療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為其在臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 首先通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)性檢索pubmed、 medline、 embase、 cochrane library、web of science、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限為自建庫(kù)始至2019年10月，語言限定為中英文。英文檢索詞為”leflunomide”、“membranous nephropathy”、“idiopathic”、“primary”、“membranous glomerulonephritis”、“membranous glomerulonephropathy”；中文檢索詞為“來氟米特”、“愛若華”、“膜性腎病”、“特發(fā)性”、“原發(fā)性”、“腎小球腎炎”。在初步檢索后再次通過手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，盡可能全面地納入國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究設(shè)計(jì)類型為RCT；⑵研究對(duì)象：腎活檢確診為IMN，尿蛋白＞3.5g/d，近期(1個(gè)月以上)未接受免疫抑制劑治療；⑶隨訪時(shí)間：大于6個(gè)月；⑷干預(yù)措施：試驗(yàn)組至少使用來氟米特作為IMN治療組藥物，可聯(lián)用激素或其他免疫抑制劑，對(duì)照組接受激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治療；⑸觀察指標(biāo)：明確給出療效指標(biāo)如有效率、24h尿蛋白水平等，描述不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)、反復(fù)、進(jìn)展至終末期腎病、死亡等發(fā)生情況；相關(guān)指標(biāo)有明確定義，有效：24h尿蛋白＜3.5g或下降≥50%，血清白蛋白上升，腎功能無變化；無效：24h尿蛋白下降小于50%，或腎功能惡化。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴排除以下人群為研究對(duì)象的文獻(xiàn)：孕產(chǎn)婦及兒童，血肌酐水平＞3.5mg/dl或估計(jì)腎小球?yàn)V過率＜30ml/min，腎臟萎縮 （長(zhǎng)徑＜8.0cm），伴隨嚴(yán)重感染；⑵數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；⑶重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 由兩名作者獨(dú)立檢索，首先排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，分別全文閱讀擬納入研究的文獻(xiàn)，并應(yīng)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量學(xué)的評(píng)價(jià)，主要從隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法（研究對(duì)象、實(shí)施者、測(cè)量者）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等六個(gè)方面共七個(gè)條目作出 “低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”、“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的判斷。一般資料同樣由這兩名作者獨(dú)立提取。分歧經(jīng)討論得出結(jié)論，若仍有分歧，由第三者評(píng)判。交叉核對(duì)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Review Manager 5.2進(jìn)行meta分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，結(jié)果均采用 95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）。 采用 Q 檢驗(yàn)法及I2檢驗(yàn)法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＜50%且P＞0.1認(rèn)為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，若I2≥50%或P＜0.1認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析尋找造成異質(zhì)性的可能因素，應(yīng)用敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定性，漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

表1 文獻(xiàn)基本資料

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 共檢索到285篇文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要、刪除重復(fù)研究、排除動(dòng)物研究及不涉及RCT的文章，確定32篇文獻(xiàn)，通過全文閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)17篇，最終納入文獻(xiàn)15篇。這15項(xiàng)研究共涉及707例患者，其中354例為L(zhǎng)EF組，353例為CTX組。其中有10篇文獻(xiàn)為L(zhǎng)EF+Pre與CTX+Pre比較，5篇為L(zhǎng)EF+Pre聯(lián)合其他免疫抑制劑與CTX+Pre治療比較。有6篇文獻(xiàn)治療及隨訪時(shí)間達(dá)到12個(gè)月及以上，14篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療6個(gè)月時(shí)的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。(見表1)

2.2 有效率 隨訪6個(gè)月時(shí)LEF組與CTX組治療后有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.51，I2=0%；RR=1.24，95%CI（1.11-1.38），P＜0.0001。 亞組分析顯示：LEF+Pre組有效率與CTX+Pre組相當(dāng)[異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.93，I2=0%；RR=1.12，95%CI （0.98-1.28），P=0.11]；LEF+其他免疫抑制劑+Pre組有效率高于CTX組[異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.84，I2=0%；RR=1.49，95%CI（1.24-1.78），P＜0.0001]。 隨訪 12 月時(shí) LEF 組與 CTX組比較，異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.02，I2=61%；RR=1.39，95%CI（0.95-2.02），P=0.09。

2.3 對(duì)24h尿蛋白水平影響 兩組治療前尿蛋白水平比較無差異，治療6個(gè)月后LEF組與CTX組24h尿蛋白水平比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2=89%；SMD=-0.62，95%CI（-1.17 至-0.13），P=0.02。亞組分析顯示：LEF+Pre組24h尿蛋白水平與CTX+Pre組相當(dāng) [異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.06，I2=49%；SMD=-0.14，95%CI（-0.44 至 0.16），P=0.36]；LEF+其他免疫抑制劑+Pre組24h尿蛋白水平低于CTX+Pre 組 [異質(zhì)性檢驗(yàn) P＜0.00001，I2=91%；SMD=-1.62，95%CI（-2.78 至-0.46），P=0.006]。 隨訪12個(gè)月時(shí)，LEF組與CTX組比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.15，I2=41%；SMD=-0.60，95%CI （-0.90 至-0.29），P=0.0001。

2.4 治療后不良反應(yīng) 共有14篇文獻(xiàn)描述了與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中以胃腸道功能紊亂、肝功能異常、白細(xì)胞下降、感染等不良反應(yīng)報(bào)道最多，還包括血壓升高、脫發(fā)、皮疹、閉經(jīng)、糖耐量異常、骨髓抑制、帶狀皰疹、出血性膀胱炎、血尿等。我們對(duì)總不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。LEF組與CTX組總的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.73，I2=0%；RR=0.46，95%CI（0.36-0.60），P＜0.00001。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)估 隨訪12個(gè)月有效率比較時(shí)，LEF+Pre與CTX+Pre比較亞組異質(zhì)性大，剔除“馬亞麗2016”后無明顯異質(zhì)性，亞組結(jié)果仍一致 [異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.41，I2=0%；RR=1.11，95%CI （0.82-1.51），P=0.49]；LEF+其他免疫抑制劑+Pre與CTX+Pre比較亞組異質(zhì)性大，剔除“林威遠(yuǎn)2013”一項(xiàng)后結(jié)果仍一致 [RR=1.11，95%CI（0.82-1.49），P=0.50]；剔除這兩項(xiàng)后最后結(jié)果也一致[異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.62，I2=0%；RR=1.11，95%CI（0.90-1.37），P=0.34]，且亞組間異質(zhì)性 I2=0%。其他結(jié)果各亞組使用固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果均一致，逐一剔除1-2篇文獻(xiàn)后結(jié)果也一致，說明總的結(jié)果穩(wěn)定性好。對(duì)治療6個(gè)月有效率結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，表明無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

IMN的治療主要包括傳統(tǒng)的支持治療及免疫抑制劑治療，免疫抑制劑[27]在以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的IMN患者中的應(yīng)用已有30余年歷史，主要包括糖皮質(zhì)激素、烷化劑 （環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢霉素A）、霉酚酸酯、利妥昔單抗、促腎上腺皮質(zhì)激素、雷公藤、來氟米特等，但在免疫抑制劑具體方案的選擇上仍存在爭(zhēng)議[28]。來氟米特作用機(jī)制新穎，對(duì)于免疫介導(dǎo)性疾病如IMN也有較好的療效。但目前關(guān)于LEF應(yīng)用于IMN的臨床研究結(jié)果并不一致，李國(guó)富等[17]的研究顯示環(huán)磷酰胺治療膜性腎病療效略微優(yōu)于來氟米特，不良反應(yīng)發(fā)生情況相當(dāng)，而劉立剛等[14]的研究認(rèn)為與環(huán)磷酰胺相比，來氟米特對(duì)IMN療效更確切，不良反應(yīng)發(fā)生率更小。馬亞麗等[12]的研究也認(rèn)為來氟米特治療IMN效果更佳，尤其當(dāng)治療時(shí)間達(dá)到12個(gè)月以后，來氟米特優(yōu)勢(shì)更加明顯。Zheng Q等[29]2019年發(fā)表的一篇納入48個(gè)RCT研究包括13種免疫抑制劑的網(wǎng)狀Meta分析顯示他克莫司聯(lián)合雷公藤或他克莫司、環(huán)磷酰胺單用治療有腎病綜合征表現(xiàn)的IMN效果明顯優(yōu)于其他免疫抑制劑，但在感染、胃腸道癥狀、骨髓抑制等副反應(yīng)上依然存在高風(fēng)險(xiǎn)，并且他克莫司明顯增加了患者發(fā)生糖耐量異?；蛐掳l(fā)糖尿病副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該文獻(xiàn)顯示LEF對(duì)IMN的臨床治療效果甚微，Ren S等[8]2017年發(fā)表的meta分析也有同樣的結(jié)論，但這些Meta分析均僅納入一篇關(guān)于來氟米特治療IMN的文獻(xiàn)。為進(jìn)一步評(píng)估來氟米特治療IMN的療效，我們?nèi)鏅z索了與來氟米特治療IMN相關(guān)的文獻(xiàn)，制定嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，通過篩選，最終納入15項(xiàng)相關(guān)研究，從有效率、降尿蛋白不同指標(biāo)，治療6個(gè)月及12個(gè)月不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別比較了LEF聯(lián)合激素與CTX聯(lián)合激素、LEF聯(lián)合激素及其他免疫抑制劑（CsA、TW、CTX）與CTX聯(lián)合激素治療IMN效果，使研究盡可能全面。

有研究表明尿蛋白可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞損傷，在IMN中是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[30，31]，因此，本研究不僅從有效率還從降尿蛋白水平方面對(duì)LEF治療IMN進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，來氟米特聯(lián)合激素在治療IMN時(shí)，不論治療時(shí)間是6個(gè)月或12個(gè)月，其有效率與CTX均相當(dāng)。在治療6個(gè)月時(shí)，LEF降尿蛋白效果也與CTX相當(dāng)，而當(dāng)治療達(dá)12個(gè)月時(shí)，LEF降尿蛋白效果優(yōu)于CTX，且不良反應(yīng)發(fā)生情況少，提示LEF對(duì)IMN有較好的腎臟保護(hù)作用。

黃志輝[32]的研究表明，激素、環(huán)孢霉素A、來氟米特小劑量聯(lián)合用藥，對(duì)IMN患兒既能起到保護(hù)腎功能的作用，又無明顯不良反應(yīng)，安全有效，提示小劑量多靶點(diǎn)的免疫抑制劑聯(lián)用或?yàn)橐环N不錯(cuò)的選擇方案。本研究納入了5篇LEF聯(lián)合其他免疫抑制劑（包括環(huán)孢霉素A、雷公藤、環(huán)磷酰胺）并小劑量激素治療成人IMN的文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析后顯示，LEF+其他免疫抑制劑+激素組治療IMN時(shí)，在緩解率、改善尿蛋白上均優(yōu)于常規(guī)CTX+激素治療組，并且在不良反應(yīng)發(fā)生上較少，療效顯著且安全。

本研究也存在一些不足：⑴納入的RCT研究均來自國(guó)內(nèi)，各結(jié)局指標(biāo)的樣本量較小，缺乏國(guó)外大規(guī)模的RCT研究數(shù)據(jù)；⑵納入的治療時(shí)間達(dá)12個(gè)月以上的研究數(shù)量少，可能影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性，且可能由于隨訪時(shí)間較短，所有納入研究均無ESRD、死亡等終點(diǎn)事件報(bào)道；⑶各研究在年齡、性別、病理分期、用藥劑量、用藥方式等方面存在一定差異，可能出現(xiàn)臨床異質(zhì)性。

綜上所述，來氟米特在療效上優(yōu)于環(huán)磷酰胺，當(dāng)治療周期達(dá)12個(gè)月時(shí)能顯示出更好的治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生情況比環(huán)磷酰胺少，沒有因不能耐受不良反應(yīng)而退出治療的現(xiàn)象，安全性更高，可作為治療IMN的候選藥物。但目前證據(jù)不足以說明來氟米特可替代環(huán)磷酰胺，今后仍需要大樣本、前瞻性、雙盲、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的高質(zhì)量RCT研究的開展，進(jìn)一步評(píng)估來氟米特用于治療IMN的療效及安全性。