廖躍斌，張立仲

（廣東省梅州市人民醫(yī)院，梅州 514031）

ST段抬高型心肌梗死是臨床上常見的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，臨床上常采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療（PCI）[1]。PCI能快速將狹窄或閉塞的冠狀血管疏通，重建心肌血運(yùn)，該手術(shù)的成功不僅在于手術(shù)的操作，手術(shù)前藥物配合治療也起著關(guān)鍵的作用。在術(shù)前適應(yīng)抗血小板藥物治療，能最大限度地預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)形成血栓，也能有效降低心血管事件的發(fā)生率。臨床上常見的抗血小板藥物有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等[2]。氯吡格雷是一種前體藥物，該藥起效慢，停藥后血小板功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期大量服用會(huì)出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象[3]。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，其藥效快，能快速抑制血小板[4]。然而，目前有關(guān)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的老年患者使用替格瑞洛治療的療效和安全性的報(bào)道較少。本研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后療效及心血管不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2017年6月在我院進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的80例ST段抬高型心肌梗死患者，在獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組中，男31例，女9例；年齡 45-75歲，平均年齡（60.26±2.51）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21-27kg/m2，平均 BMI為（25.13±2.52）kg/m2；合并高血壓病的有 22 例，合并2型糖尿病的有11例，合并血脂代謝異常的有24例，合并高尿酸血癥的有5例；冠狀動(dòng)脈單支血管病變的有10例，雙支病變的有10例，3支或者左主干病變的有20例。觀察組中，男32例，女8例；年齡 45-75 歲，平均年齡（61.21±2.85）歲；BMI為 22-26kg/m2，平均 BMI為（24.06±2.31）kg/m2；合并高血壓病的有22例，合并2型糖尿病的有11例，合并血脂代謝異常的有26例，合并高尿酸血癥的有5例；冠狀動(dòng)脈單支血管病變的9例，雙支病變的有8例，3支或者左主干病變的有23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，明確冠心病的臨床診斷，且均簽署知情同意書，同意接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物的患者；排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全，凝血功能障礙及其他具有手術(shù)禁忌癥的患者；排除合并顱內(nèi)血管畸形等血管病變或者有顱內(nèi)出血史的患者；排除近半年內(nèi)有消化道出血病史的患者；排除合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；排除合并Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等其他嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病的患者；排除對(duì)本研究所用藥物過敏以及依從性差等，不能配合完成本研究治療和隨訪方案的患者。

1.3 方法 所有患者在入院后，進(jìn)行常規(guī)治療，口服阿司匹林，首日服用0.3g，之后每日服用0.1g。對(duì)照組患者在PCI治療前口服氯吡格雷，首日劑量為600mg，之后每日服用75mg。觀察組患者在PCI治療前口服替格瑞洛，首日劑量為180mg，之后每日90mg。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。兩組患者均治療1周后，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血檢測(cè)腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板聚集率 （ADP-Ag）的谷值，服用替格瑞洛后2h外周靜脈血檢測(cè)ADP-Ag的峰值。檢測(cè)儀器采用北京普利公司生產(chǎn)的LBY-NJ4型血小板聚集儀，檢測(cè)方法為光學(xué)透射比濁法。本研究所有的檢測(cè)方法和步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑的說明書進(jìn)行操作。兩組患者均獲得1年的隨訪，了解患者不良心血管事件以及出血事件的發(fā)生情況。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者在治療前以及治療1個(gè)月后通過超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑 （LVDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd），并觀察記錄兩組患者在治療1個(gè)月后30d內(nèi)心血管事件的發(fā)生率。心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：⑴運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。 ⑵運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段壓低≥0．1mV。如原ST段壓低者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低0.1mV。 ⑶運(yùn)動(dòng)中血壓下降。 ⑷符合心電圖二級(jí)梯雙倍運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判定心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)。

比較兩組患者腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板聚集率（ADP-Ag）谷值和峰值的檢測(cè)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后左心功能比較 兩組患者治療前LVEF、LVDs、LVDd等心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者 LVEF、LVDs、LVDd等心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者ADP-Ag谷值和峰值檢測(cè)結(jié)果比較觀察組的 ADP-Ag谷值為（27.76±7.63）%，ADP-Ag峰值為（20.09±9.08）%，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后左心功能比較（n=30，±s）

表1 兩組患者治療前后左心功能比較（n=30，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 對(duì)照組（n=40）治療前 治療后觀察組（n=40）治療前 治療后LVEF（%）LVDs（mm）LVDd（mm）44.25±14.45 44.56±14.15 56.85±15.51 51.85±16.12a 35.15±14.02a 50.60±15.12a 43.51±14.15 44.95±14.85 58.51±15.26 55.14±16.11ab 31.02±13.21ab 47.15±14.15ab

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（±s，%）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（±s，%）

注：#和 A 組對(duì)比，P＜0.05

20.09±9.08 27.05±4.93#組別 例數(shù)（n） ADP-Ag谷值（%） ADP-Ag峰值（%）觀察組對(duì)照組40 40 27.76±7.63 37.92±3.01#

2.3 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較 觀察組患者心血管事件發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是臨床上較為普遍的心肌梗死類型，臨床上一般采取PCI治療。PCI治療主要是通心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄、閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，改善血流灌注，其中抗血小板在PCI治療中具有重要的作用[4]。目前臨床上常采取阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用，在抗血小板治療中具有顯著的療效，成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI治療的配合藥物。但氯吡格雷作為前體藥物，在肝內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)換后才能發(fā)揮效果，因此該藥的藥力起效慢，而且發(fā)起服用會(huì)引起多種不良反應(yīng)[5]。替格瑞洛是臨床上抗血小板的新型藥物，屬于P2Y12受體拮抗劑，非前體藥物，無需要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換，可以直接作用到P2Y12受體，因此該藥活性不會(huì)受到肝細(xì)胞色素氧化酶2C19基因多態(tài)性的影響，替格瑞洛與其代謝物具有生物活性，能有效的抑制二磷酸酸腺苷介導(dǎo)的血小板聚集[6]。本研究結(jié)果顯示，服用替格瑞洛治療的觀察組治療后的ADP-Ag水平均顯著降低，這說明替格瑞洛可更加有效地抑制血小板聚集。有研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者因血管因素導(dǎo)致的死亡率、心肌梗死率、腦卒中率等，故替格瑞洛對(duì)抗血小板以及降低不良心血管事件發(fā)生率方面明顯優(yōu)于氯吡格雷。

多種因素均可影響氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用[7-9]。CYP2C19可介導(dǎo)氯吡格雷的體內(nèi)代謝，由于CYP2C19基因型的多態(tài)性，導(dǎo)致氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物的速率不確定，影響抗血小板聚集的效果[10]，這也是部分患者產(chǎn)生氯吡格雷抵抗的重要原因。我國(guó)北方缺血性腦卒中人群氯吡格雷抵抗的發(fā)生率高達(dá)59%[11]。因此，研究替格瑞洛應(yīng)用于冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后抗血小板治療方案中的可行性和安全性有重要的意義。本文觀察組患者采取替格瑞洛治療，對(duì)照組采取氯吡格雷治療，觀察組在服用替格瑞洛后的療效滿意，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積治療后的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示替格瑞洛能更好的抑制血小板，同時(shí)對(duì)治療炎癥方面效果顯著[12-14]。心血管事件方面，使用替格瑞洛藥物后出現(xiàn)的心血管事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷。兩組患者在治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其原因主要是替格瑞洛能有效抑制血小板聚集，起效快，因此不會(huì)出現(xiàn)明顯的出血情況[15-17]。因此，ST段抬高型心肌梗死的患者服用替格瑞洛的效果顯著。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者采取替格瑞洛治療，治療1個(gè)月后心血管事件的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷治療組。提示替格瑞洛治療的安全性較好，主要原因可能與替格瑞洛可逆抑制血小板聚集有關(guān)，其起效快，無滯后，因此不會(huì)增加出血危險(xiǎn)性。

綜上所述，對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者采取替格瑞洛治療，能有效促進(jìn)左心功能恢復(fù)，降低心血管事件的發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣。