徐良土，洪慧，李賢勇，林觀毛，方向陽，占冬仔，翁劍鋒

（江西省上饒市人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，上饒 334000）

甲狀腺乳頭狀癌是臨床較常見的一種甲狀腺惡性腫瘤，而PTMC就是病灶直徑＜10 mm的惡性腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，隨著病情發(fā)展患者可能發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但病程較緩，死亡率低[1]。近年來，因高頻超聲日益普及，PTMC檢出率大幅提升。既往臨床認(rèn)為，對無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC可采取外科切除術(shù)根治，有著良好效果，但外科切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較明顯，增加患者負(fù)擔(dān)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣，及微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)在臨床外科中逐步應(yīng)用開來，現(xiàn)階段常用微創(chuàng)術(shù)有射頻消融、微波消融、激光等，但在微創(chuàng)術(shù)臨床應(yīng)用上尚無統(tǒng)一規(guī)定，各具優(yōu)勢。本研究旨在通過對我院接治的58例PTMC患者的微創(chuàng)治療進(jìn)行總結(jié)，以評價超聲引導(dǎo)下視頻消融術(shù)的治療有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月-2020年3月收治的58例PTMC患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均在術(shù)前經(jīng)癥狀、影像學(xué)及細(xì)胞病理活檢等檢查確診[3]；⑵甲狀腺功能無異常，甲狀腺自身免疫相關(guān)抗體正常；⑶患者及其家屬對本研究手術(shù)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴甲狀腺炎癥；⑵對本次手術(shù)治療不耐受者；⑶合并心、肝、腎存功能障礙；⑷溝通障礙、意識障礙及凝血機制障礙；⑸術(shù)前無嘶啞、發(fā)聲異常等表現(xiàn)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意和批準(zhǔn)。通過數(shù)字表法隨機分成兩組，每組29例。其中，對照組：男13例，女16例；31-64，平均（49.4±6.7）歲；腫瘤直徑 3-9mm，平均（6.32±1.71）mm。 觀察組：男 10 例，女 19 例；32-65，平均(49.72±7.45)歲；腫瘤直徑 4-9mm，平均（）(6.77±1.68)mm。在性別、年齡、腫瘤大小等方面兩組基本一致(P＞0.05)，有著良好可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組擇期行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)，取仰臥位，協(xié)助患者頸部過伸，常規(guī)消毒、鋪巾，對穿刺點及病灶周圍皮膚局麻；先通過超聲對病灶定位，再將2%利多卡因加入0.9%生理鹽水中注進(jìn)甲狀腺包膜周圍，保護(hù)頸動脈，以免損傷到喉返神經(jīng)受，然后在超聲引導(dǎo)下緩緩將微波電極經(jīng)皮穿刺至結(jié)節(jié)處，行微波消融。當(dāng)結(jié)節(jié)及其周圍完全覆蓋強回聲時，表明微波消融完成。

1.2.2 觀察組 該組擇期行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，取仰臥位，充分暴露頸部，在超聲超引導(dǎo)下定位病灶，常規(guī)消毒、鋪巾，皮下局麻、穿刺，然后把射頻針置入病灶處，行射頻消融。在消融中，通過超聲觀察射頻針，在強回聲邊界無顯著變化時提示射頻結(jié)束。之后對其他未處理區(qū)消融。

具體消融時間根據(jù)病灶的大小確定，在術(shù)畢對患者進(jìn)行1-2h監(jiān)護(hù)，如無嘶啞、生命體征平穩(wěn)、無出血等情況，可離開手術(shù)室轉(zhuǎn)回病房。

1.3觀察指標(biāo) ⑴腫瘤大?。河涗泝山M患者的手術(shù)前后腫瘤體積；⑵甲狀腺激素：在術(shù)前1d、術(shù)后1個月取患者外周靜脈血測定甲狀腺相關(guān)激素水平，包括TSH、FT3及FT4；⑶應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后3d抽取按患者外周靜脈血測定血清TNF-α、IL-6的水平；⑷并發(fā)癥：掌握術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要是聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐等[4]。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，呈整體分布的計量資料用（±s）表示，以t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，通過 χ2檢驗，P＜0.05為表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腫瘤大小對比 通過測定，術(shù)后兩組患者血清TSH、FT3及FT4水平，相比術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)與術(shù)前比較（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后腫瘤大小比較（±s，mm）

表1 兩組患者手術(shù)前后腫瘤大小比較（±s，mm）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05

2.02±0.25*2.05±0.22*17.303 0.001組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組對照組29 29 t P 6.43±1.71 6.61±1.70 1.627 0.060

2.2 兩組術(shù)后甲狀腺激素指標(biāo)水平對比 術(shù)后兩組患者的血清TSH均有降低，與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)T3及FT4水平手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后組間無顯著性差異（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比 通過測定，兩組術(shù)后1d血清TNF-α、IL-6水平明顯增高，與術(shù)前、術(shù)后3d差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后3d恢復(fù)至術(shù)前水平，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且組間無差異（P＞0.05）見表 3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 在術(shù)后觀察組出現(xiàn)1例飲水嗆咳，發(fā)生率為3.44%，對照組出現(xiàn)2例聲音嘶啞，發(fā)生率為6.90%，均在及時處理后改善，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素指標(biāo)水平比較（±s）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)TSH(mIU/L)術(shù)前 術(shù)后1個月FT3(pmol/L)術(shù)前 術(shù)后1個月FT4(pmol/L)術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組對照組t P 29 29 2.10±0.47 2.12±0.42 0.622 0.055 1.45±0.58*1.46±0.60*1.053 0.071 4.28±0.43 4.31±0.40 0.723 0.842 4.23±0.51 4.25±0.49 0.904 0.115 12.51±1.37 12.49±1.34 0.334 0.102 13.01±2.06 12.97±1.95 1.014 0.075

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P＜0.05；組內(nèi)與術(shù)后 3d 比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)觀察組對照組29 29 t P術(shù)前32.36±3.35 32.22±3.83 1.026 0.063 TNF-α(ng/L)術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前50.47±4.24*#49.81±5.11*#1.022 0.754 34.21±4.22 34.33±4.31 0.653 0.115 4.27±1.61 4.31±1.54 0.723 0.242 11.47±3.15*#11.76±3.28*#0.964 0.105 IL-6(pg/mL)術(shù)后1d 術(shù)后3d 4.42±1.37 4.40±1.54 0.924 0.106

3 討論

從臨床情況看，甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為較溫和，病情進(jìn)展較緩，部分病例可能終生無進(jìn)展[5]。超聲引導(dǎo)下消融術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，在骨骼、肝腎及甲狀腺等疾病的微創(chuàng)治療中有著良好應(yīng)用。其作用原理就是通過高熱量對腫瘤組織損毀、凋亡，操作便捷，安全性高，且良好重復(fù)性，臨床上常用的有微波、射頻兩種。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的觀察組和采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)對照組治療后腫瘤體積明顯縮小，表明消融術(shù)可有效減小腫瘤，控制病情進(jìn)展。同時，本研究中，兩組患者術(shù)后血清TSH有所降低，但FT3、FT4無明顯變化，組間差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是兩種手術(shù)有體液保護(hù)和超聲的實時性檢測，能夠有效減少消融對病灶臨近的正常組織損傷。臨床研究表明，手術(shù)應(yīng)激與人的免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌等密切相關(guān)。術(shù)后血液內(nèi)中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞會被激活，而釋放大量炎性因子，如TNF-α、IL-6等，這是反應(yīng)機體氧化損傷敏感度高的指標(biāo)[6，7]。本研究中，兩組術(shù)后 1d 血清 TNF-α、IL-6水平有一定升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間無顯著差異（P＞0.05），表明微波消融和射頻消融也會給患者帶來一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，但都相對較輕，術(shù)后3d血清TNF-α、IL-6水平與術(shù)前基本一致。提示兩種術(shù)式雖是微創(chuàng)技術(shù)，但仍會對機體產(chǎn)生應(yīng)激，在術(shù)后3d基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[8，9]。在并發(fā)癥方面，兩組差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由此表明兩種手術(shù)方式均有良好安全性，術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療PTMC有著確切效果，與微波消融術(shù)基本相當(dāng)，術(shù)后腫瘤明顯縮小，且對甲狀腺激素功能影響較小，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后并發(fā)癥少。外科術(shù)治療PTMC病灶組織清除效果較好，但因切除相關(guān)甲狀腺組織，而引起甲狀腺功能紊亂。因而，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的實際情況選擇手術(shù)方式。本研究存在一定局限性，納入研究的病例例數(shù)尚少，未開展隨訪，對長期預(yù)后未能評價，同時對消融術(shù)后如何判定縮小結(jié)節(jié)仍有活性癌細(xì)胞等仍需進(jìn)一步研究，以完善結(jié)論。