鄧雄偉，程漢雄，陳德旺，鄭超，魏星星，胡和軍

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院骨傷八科，南昌 330000）

跟骨骨折多由高處墜落致傷，臨床發(fā)病率高，占全部跗骨骨折的60%[1]，關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折占跟骨骨折的75%，以高能量損傷居多，常伴有跟骨中央關(guān)節(jié)面塌陷，保守治療致殘率高，隨著手術(shù)技術(shù)、內(nèi)植物等的發(fā)展，手術(shù)治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)到共識(shí)，目前常用有3種手術(shù)方式：閉合撬撥復(fù)位、經(jīng)外側(cè)“L”形切口、跗骨竇切口切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)很少對(duì)這3種手術(shù)方式效果進(jìn)行比較。從2012年1月～2018年1月，我院先后采取閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)外側(cè)“L”形切口、跗骨竇切口切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，對(duì)臨床治療效果及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

表1 一般資料比較(n)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月-2018年1月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床病歷資料，隨訪病例共計(jì)147足，撬撥復(fù)位內(nèi)固定54足（8例為雙側(cè)），經(jīng)外側(cè)“L”形切口44足（6例為雙側(cè)），經(jīng)跗骨竇切口49足（7例為雙側(cè)）。均為閉合性損傷，受傷時(shí)間小于2周，各組患者性別、年齡及分型等一般情況無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表 1，P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝跟骨側(cè)軸位片，CT掃描及三維重建，了解骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷程度。入科后先行石膏托固定，抬高患肢，使用院內(nèi)自制制劑外敷促進(jìn)軟組織腫脹消退，甘露醇注射液利水消腫治療，待水皰、軟組織情況穩(wěn)定后手術(shù)治療，擴(kuò)大“L”形切口組需等待皮膚明顯“皺紋征”才手術(shù)。撬撥組：采用腰硬麻，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，手法采用牽→搖→擠的順序，首先牽：一個(gè)助手握持前足背使足跖屈，另一助手握持足跟作對(duì)抗?fàn)恳?，搖：維持牽引并屈伸踝關(guān)節(jié)進(jìn)行搖晃，擠：同樣在牽引狀態(tài)下主刀雙手掌用力擠壓跟骨，通過(guò)擠壓恢復(fù)跟骨寬度和內(nèi)外翻畸形。用C臂機(jī)透視了解關(guān)節(jié)面塌陷情況。用用2根直徑3.5mm的斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)處插入撬拔塌陷骨折塊，術(shù)中C臂機(jī)透視示透視見(jiàn)Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常，跟骨高度和長(zhǎng)度恢復(fù)，距下關(guān)節(jié)面基本平整后，然后從撬拔點(diǎn)下約1.5cm跟腱外側(cè)緣鉆入空心釘導(dǎo)針，擴(kuò)孔，作小切口，擰入2枚直徑7.3mm的中空螺釘，再在撬拔點(diǎn)水平鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，擰入直徑為4.5mm的1-2枚中空螺釘固定。側(cè)軸位透視，骨折復(fù)位滿意，空心釘在跟骨內(nèi)，螺釘長(zhǎng)度合適。生理鹽水沖洗切口，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎用彈性繃帶固定?！癓”形切口組：腰硬麻，取側(cè)臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶，切口起于外踝后1cm、跟骨結(jié)節(jié)上方3cm處，沿跟腱前緣向下至外踝下方2cm彎向前下方至第5跖骨基底部，切口長(zhǎng)16cm，切開(kāi)皮膚，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，用克氏針置入距骨、骰骨及外踝牽開(kāi)皮瓣，可顯露距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，掀開(kāi)外側(cè)壁的骨折塊，可見(jiàn)塌陷翻轉(zhuǎn)的骨折關(guān)節(jié)面，先糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，再撬撥關(guān)節(jié)面骨折塊，均用克氏針臨時(shí)固定骨塊，最后再將跟骨外側(cè)壁骨塊復(fù)位，選取合適的跟骨鎖定鋼板貼緊跟骨外側(cè)壁，置入鎖定螺釘固定，拔除臨時(shí)固定的克氏針，術(shù)中不植骨。稀碘伏、0．9%鹽水沖洗術(shù)野，切口放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合。跗骨竇切口組：腰硬麻起效后，取側(cè)臥位，大腿近端上氣囊止血帶，自外踝尖下約1.5cm處至朝第4跖骨基底做長(zhǎng)6cm的直切口，切開(kāi)皮膚后辨認(rèn)并保護(hù)腓腸神經(jīng)，如沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)，不作探查。術(shù)中操作步驟：⑴牽引：將跟骨外側(cè)壁掀開(kāi)后，跟骨結(jié)節(jié)處置入牽引斯氏針，通過(guò)牽引并外翻來(lái)糾正短縮和內(nèi)翻畸形，用一枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)朝載距突方向縱行固定維持復(fù)位；⑵復(fù)位：依次對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突、跟骨外側(cè)壁直視下進(jìn)行復(fù)位；⑶穿針：復(fù)位后用克氏針固定復(fù)位骨塊；C臂機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位情況。⑷固定：選用合適的跟骨跗骨竇鋼板，C臂機(jī)透視確定好鋼板位置。鋼板置入鎖定螺釘后被動(dòng)活動(dòng)見(jiàn)骨折斷端穩(wěn)定，固定牢靠。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢棉墊、彈力繃帶加壓包扎，撬撥復(fù)位組不放置引流管，“L”形切口組和跗骨竇切口組引流量＜50 ml時(shí)拔出負(fù)壓引流管，常規(guī)24h內(nèi)使用一次抗生素預(yù)防感染。根據(jù)內(nèi)固定牢固程度決定是否需要外固定：撬撥組有2例行石膏托固定，跗骨竇切口組和“L”形切口組無(wú)患者行石膏托固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較受傷至手術(shù)當(dāng)日的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚至傷口完全關(guān)閉），術(shù)中透視次數(shù)，傷口并發(fā)癥發(fā)生率(包括淺表感染和深部感染)，住院時(shí)間（從入院到出院）；比較術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)測(cè)量Bohler角、Gissane角。美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SASS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行3組之間的方差分析，當(dāng)F值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，再次進(jìn)行兩兩之間的Q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間10-15個(gè)月，平均12個(gè)月。

2.1 切口并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2，撬撥組切口均Ⅰ期愈合，無(wú)傷口感染、不愈合發(fā)生。而“L”形切口組中，傷口淺層紅腫、開(kāi)裂及滲出6足，通過(guò)定期換藥后愈合；深部感染、接骨板外露 3足，予以抗感染、VSD引流、皮瓣覆蓋后愈合。跗骨竇口組傷口淺表感染1足，無(wú)深部感染，經(jīng)換藥后愈合。撬撥組、跗骨竇切口組較“L”形組有顯著性差異，撬撥組、跗骨竇切口組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)比較 見(jiàn)表2，手術(shù)時(shí)間：撬撥組平均 60min，“L”形切口組平均 90min，跗骨竇組平均80min；透視次數(shù)：撬撥組平均透視次數(shù)18次、“L”形切口組平均8次，跗骨竇切口組平均11次。撬撥組手術(shù)時(shí)間更少，與跗骨竇切口組和“L”形組比較有顯著性差異(P＜0.05)。但術(shù)中透視次數(shù)明顯增多，跗骨竇切口組和“L”形組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，跗骨竇切口組和“L”形組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 受傷至手術(shù)日、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2，受傷至手術(shù)日 撬撥組平均約4d，跗骨竇組平均約6天，“L”形切口組平均約12d，撬撥組和跗骨竇組明顯更少，兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與“L”形切口組有顯著性差異(P＜0.05)。住院時(shí)間：撬撥組平均約7d，跗骨竇組平均約10d，“L”形切口組平均約22d，撬撥組和跗骨竇組住院時(shí)間明顯更少，兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與“L”形切口組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.4 Bohler角、Gissane角比較 見(jiàn)表3，3組的術(shù)后Bohler角、Gissane角較術(shù)前均明顯改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P＜0.05，表2)。撬撥組術(shù)后6個(gè)月Bohler角、Gissane角較前有部分丟失，其余兩組無(wú)此現(xiàn)象，但術(shù)后6個(gè)月撬撥組與其余兩組Bohler角、Gissane角比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.5 療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表4，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分(AOFAS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，末次隨訪時(shí)，撬撥組優(yōu)良率為85.2%：“L”形切口組優(yōu)良率為88.6%，跗骨竇組優(yōu)良率為89.7%，跗骨竇組優(yōu)良率最高，3組療效都很好，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

表2 3組患者受傷至手術(shù)日、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、傷口并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月的Bohler角、Gissane角比較

表4 3組患者根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分

跟骨骨折臨床常見(jiàn)，有約75%涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折[2]，由于患者中多數(shù)是中青年男性人群，是家庭生活的支柱，如果治療方法選擇不當(dāng)，常造成嚴(yán)重的后遺癥，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都造成巨大損失[3，4]。以往由于手術(shù)操作技術(shù)和內(nèi)固定選擇等受到限制，跟骨骨折手術(shù)治療并發(fā)癥高，很多專家贊成保守治療[5，6]，手術(shù)治療一直受到爭(zhēng)議，認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折，即使解剖復(fù)位也很難達(dá)到滿意的效果[7]。但是跟骨保守治療也帶來(lái)、距下關(guān)節(jié)炎、距骨外踝撞擊等系列并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)、骨科內(nèi)植物的發(fā)展，手術(shù)治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)到共識(shí)[8，9]，但依然是骨科醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，跟骨的治療也一直是創(chuàng)傷骨科和足踝外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。手術(shù)目的是恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)、距下關(guān)節(jié)面的完整和后足力線。目前常用有3種手術(shù)方式：閉合撬撥復(fù)位、經(jīng)外側(cè)“L”形切口、跗骨竇切口切開(kāi)復(fù)位。

撬撥復(fù)位技已經(jīng)過(guò)各學(xué)者在臨床工作中的不斷改進(jìn)[10，11]，我院作為跟骨區(qū)域治療中心，對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面較大塌陷骨折，采用撬撥復(fù)位空心釘固定技術(shù)，取得較好結(jié)果。該技術(shù)可發(fā)揮中醫(yī)手法復(fù)位和微創(chuàng)技術(shù)的特長(zhǎng)，進(jìn)行撬撥復(fù)位后采用空心釘內(nèi)固定對(duì)軟組織條件要求不高，同時(shí)無(wú)需特殊手術(shù)器材，筆者認(rèn)為手術(shù)可盡早進(jìn)行，后期軟組織腫脹加重，骨折端血腫機(jī)化，經(jīng)皮撬撥無(wú)法清理骨折端，必將影響復(fù)位。本組病例入院到手術(shù)時(shí)間平均約4天，較“L”切開(kāi)組和跗骨竇組有顯著性差異，住院時(shí)間也明顯縮短。通過(guò)中醫(yī)擠壓手法恢復(fù)后跟的寬度和后足力線，利用斯氏針撬撥復(fù)位恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的完整性，應(yīng)用空心釘固定維持骨塊穩(wěn)定。固定方式選擇上，相比克氏針選用空心釘固定更加牢靠，可對(duì)骨折線起加壓作用，具有更強(qiáng)抗拔出能力，不易退釘，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于骨質(zhì)較疏松或骨塊粉碎的特殊病例，術(shù)后行石膏托固定2周，從隨訪結(jié)果來(lái)看撬撥組的最后一次Bohler角和Gissane角恢復(fù)較切開(kāi)組和跗骨竇組有部分丟失，但患者沒(méi)有明顯功能障礙主訴，國(guó)外專家研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后有不良主訴大多數(shù)并非Bohler角的恢復(fù)不良，主要是距下關(guān)節(jié)的不平導(dǎo)致，距下關(guān)節(jié)面不平整＞l mm就會(huì)對(duì)患者功能造成影響，而B(niǎo)ohler角需要相差40%以上時(shí)才造成功能影響[12]。但是閉合撬撥組對(duì)術(shù)中經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求高，大多數(shù)醫(yī)院在復(fù)位過(guò)程中無(wú)法使用術(shù)中CT監(jiān)控，只能在X線下進(jìn)行，只能通過(guò)觀察Bohler角和Gissane角恢復(fù)來(lái)判斷骨折復(fù)位，對(duì)于SandersIV型很往往難解剖復(fù)位，所以術(shù)前適應(yīng)癥選擇很重要，術(shù)中需多次透視，通過(guò)透視定位好撬撥骨塊，減少反復(fù)進(jìn)釘，也要避免暴力復(fù)位將骨塊撬碎，導(dǎo)致螺釘固定不穩(wěn)，透視時(shí)要多角度進(jìn)行，以免螺釘位置不好及長(zhǎng)短不合適。盡管撬撥組手術(shù)時(shí)間最短，本次研究將三種術(shù)式術(shù)中透視次數(shù)進(jìn)行比較，撬撥組在術(shù)中平均透視次數(shù)多達(dá)18次，較“L”形切口、跗骨竇切口組有顯著性差異，有必要做好患者和個(gè)人輻射防護(hù)。

跟骨骨折的手術(shù)治療采用外側(cè)“L”形切口是臨床上最常用手術(shù)方式[13，14]。該入路有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴可充分顯露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面及整個(gè)跟骨外側(cè)面及后面，有利用復(fù)位；⑵對(duì)于內(nèi)固定物的植入提供了更為寬大的空間；⑶可以降低腓腸神經(jīng)損傷概率。對(duì)于粉碎的SandersⅢ型和大多少SandersⅣ型跟骨骨折，選擇外側(cè)“L”形切口對(duì)于手術(shù)復(fù)位更有優(yōu)勢(shì)。但由于“L”形切口對(duì)局部皮瓣供血造成影響，加上術(shù)中廣泛剝離，傷口并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)L形切口鋼板固定治療跟骨骨折術(shù)后傷口感染率高達(dá)20%[15]。本組“L”形切口組共38例（44足）患者，傷口淺層感染6足，通過(guò)定期換藥后愈合；深部感染、鋼板板外露3足，行抗感染、VSD引流、皮瓣覆蓋后愈合，總的感染率20.4%。

有報(bào)道對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用急診外側(cè)“L”形切口手術(shù)治療，取得較好療效[13]。但由于外側(cè)“L”形切口并發(fā)癥大，一般等皮膚出現(xiàn)明顯“皺紋征”再手術(shù)，導(dǎo)致了住院時(shí)間較長(zhǎng)，本組病例“L”形切口組平均住院時(shí)間22d，較撬撥組和跗骨竇組明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)感染后需長(zhǎng)時(shí)間換藥或者行皮瓣手術(shù)，給患者帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，提出了許多改良或替代的手術(shù)切口，主要是為了減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)越來(lái)越多專家將跗骨竇切口作為主要手術(shù)方式術(shù)[16，17]。該處皮下組織松軟，對(duì)局部皮瓣血運(yùn)破壞少，大大降低了術(shù)后皮膚壞死、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組42例（49足）采用跗骨竇切口的患者中，傷口淺層感染1例，無(wú)深部感染，經(jīng)換藥后愈合。跗骨竇切口術(shù)中可直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面骨塊、操作方便，主要適應(yīng)于SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折[17]，如果術(shù)中熟悉跗骨竇切口，經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)切口改良后適用于部分SandersⅣ型跟骨骨折[18]，也能取的好的臨床療效。Attilio等[19]通過(guò)對(duì)比跗骨竇切口和擴(kuò)大切口治療閉合性跟骨骨折，認(rèn)為跗骨竇切口受傷至手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中時(shí)間短，傷口并發(fā)癥少，有顯著性差異，同時(shí)可以減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Zhang Fei等[20]通過(guò)對(duì)跗骨竇切口和擴(kuò)大切口治療跟骨骨折進(jìn)行meta分析，從1990年-2015年共納入564個(gè)患者，認(rèn)為跗骨竇入路并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評(píng)分均低，跗骨竇入路是一個(gè)很好的治療跟骨骨折手術(shù)入路。本組病例根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，跗骨竇組是三組中優(yōu)良率最高（89.7%），總的臨床效果更好。應(yīng)用跗骨竇切口治療跟骨骨折，切口并發(fā)癥少，可直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊來(lái)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，放置跟骨鎖定鋼板后固定牢靠，可早期功能鍛煉。術(shù)中及術(shù)后需注意：⑴分離皮下組織注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，術(shù)中不用電刀，避免對(duì)血運(yùn)影響；⑵深層縫合時(shí)用趾短伸肌覆蓋鋼板；⑶切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，避免術(shù)后瘀血積于切口內(nèi)。

“L”形切口是經(jīng)典治療跟骨骨折的方法，顯露廣泛，更好進(jìn)行直視下復(fù)位，但是術(shù)后切口并發(fā)癥大，撬撥復(fù)位需選擇好適應(yīng)癥，對(duì)于骨折塊較大、較完整的關(guān)節(jié)面塌陷骨折有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，傷口愈合問(wèn)題小。跗骨竇切口可直視下對(duì)距下關(guān)節(jié)面復(fù)位，采用跗骨竇鋼板固定牢靠，可早期功能鍛煉，但對(duì)于SandersIV跟骨骨折暴露有限?？偟膩?lái)說(shuō)，三種手術(shù)方式都能取得較好臨床療效，術(shù)者需根據(jù)患者實(shí)際情況和自身經(jīng)驗(yàn)選擇熟悉的手術(shù)方式。