應(yīng)國(guó)明

（江西省鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院，鄱陽(yáng) 333100）

重癥顱腦損傷屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)的重癥疾病之一，多伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，并合并排痰、咳嗽、吞咽反射障礙，難以及時(shí)清除呼吸道分泌物，引起呼吸阻塞，甚至可誘發(fā)呼吸抑制，死亡率、致殘率較高[1，2]。肺部感染是重癥顱腦損傷患者最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)危及患者生命安全，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[3]。氣管切開(kāi)術(shù)可有效預(yù)防、控制重癥顱腦損傷后肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后，但對(duì)于氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)尚無(wú)明確的結(jié)論。本研究旨在分析早期氣管切開(kāi)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2019年4月就診于我院的61例重癥顱腦損傷患者，按氣管切開(kāi)時(shí)間不同分為兩組，研究組31例，男17例，女14例；年齡 26-66 歲，平均年齡（46.39±12.28）歲；致傷原因：跌傷6例，車(chē)禍傷13例，腦血管意外10例，重物打砸傷 2例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡 24-65 歲，平均年齡（46.36±12.26）歲；致傷原因：跌傷7例，車(chē)禍傷10例，腦血管意外11例，重物打砸傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI或CT檢查確診為顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分為3-8分；行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療；家屬簽署知情同意書(shū)；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身感染；肝腎功能?chē)?yán)重異常；顱腦損傷前合并肺部感染、呼吸道感染者；慢性阻塞性肺疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 入組后，兩組均接受營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、呼吸機(jī)輔助呼吸、調(diào)整內(nèi)環(huán)境等常規(guī)治療。使用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有公司生產(chǎn)的經(jīng)皮器官切開(kāi)組套實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張微創(chuàng)氣管切開(kāi)。研究組行早期氣管切開(kāi)，即顱腦損傷72h內(nèi)實(shí)施操作：取仰臥位，后仰頭部，充分顯露氣管，使用0.2%利多卡因腎上腺素溶液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。沿頸部前正中線(xiàn)且靠近胸骨上窩位置切開(kāi)皮膚、皮下組織，將氣管前組織分離，使用彎鉗將氣管切口撐開(kāi)，插入氣管套管，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理。對(duì)照組行延遲氣管切開(kāi)，即顱腦損傷72h后實(shí)施操作，方法與研究組相同。肺部感染后，對(duì)患者行痰液培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果給予患者敏感抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄兩組肺部感染發(fā)生率、感染控制時(shí)間、控制率。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估肺部感染：①呼吸道分泌物呈膿性且增多；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×09/L；③腋下體溫＞38℃；④體格檢查異常，肺部可聞及濕羅音或管樣呼吸音；⑤胸部CT檢查顯示條索狀、點(diǎn)片狀或斑片狀浸潤(rùn)性陰影，或呈間質(zhì)性改變，部分患者炎癥可累及胸部，而引起胸腔積液。符合上述5項(xiàng)及其它任意一項(xiàng)即可診斷為肺部感染。肺部感染控制：呼吸道分泌物顯著減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常值，腋下體溫＜38℃，胸部CT與痰液細(xì)菌培養(yǎng)顯示肺部無(wú)炎癥改變，兩肺肺野清晰。⑵記錄兩組治療前、治療后降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平變化。⑶記錄兩組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和28d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以 n（%）表示，卡方（χ2）檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況 研究組肺部感染控制時(shí)間（7.18±2.17）d，對(duì)照組肺部感染控制時(shí)間（13.62±3.68）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.627，P=0.000）。研究組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，感染控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組肺部感染、感染控制率對(duì)比

2.2 降鈣素原、C反應(yīng)蛋白 兩組治療前降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白對(duì)比（±s）

表2 兩組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白對(duì)比（±s）

組別 例 降鈣素原（μg/L）治療前 治療后C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療后對(duì)照組研究組31 30 t P--0.84±0.22 0.85±0.23 0.174 0.863 0.45±0.14 0.33±0.12 3.589 0.000 23.76±3.49 23.68±3.50 0.089 0.929 17.64±1.28 10.48±1.52 19.925 0.000

2.3 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和28d病死率 研究組28d病死率為9.68%（3/31），對(duì)照組28d病死率為 30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.985，P=0.046）；研究組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比（±s，d）

表3 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比（±s，d）

組別 例 住院時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組研究組31 30 t P--9.94±3.25 4.91±1.98 7.270 0.000 7.78±1.55 3.96±0.71 12.305 0.00

3 討論

重癥顱腦損傷多處于昏迷狀態(tài)，咳嗽吞咽反射衰弱或消退，易造成嘔吐物或口鼻血性液誤吸至氣管中，而誘發(fā)吸入性肺炎，難以有效咳出氣管中的分泌物，阻塞呼吸道，影響肺通氣，且細(xì)支氣管會(huì)因分泌物堵塞，造成痰液在支氣管、肺部積聚，病菌繁衍或滋生，而誘發(fā)肺部感染[5-7]。肺部感染會(huì)引起血氧交換降低、流通減緩，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺氧缺血，使腦水腫進(jìn)一步加重，易誘發(fā)二次腦損傷，危及患者的生命安全性[8，9]。因此，有效防治重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生意義重大。

氣管切開(kāi)是確保重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢的常用方法，對(duì)患者喉部、口腔損傷小，不會(huì)對(duì)其吞咽功能造成影響，患者耐受性較好，能減少口咽部通氣死腔，使肺泡通氣量增加，利于機(jī)械通氣的順利實(shí)施[10，11]。但對(duì)于氣管切開(kāi)最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究分析早期氣管切開(kāi)與延遲切管切開(kāi)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，研究組肺部感染發(fā)生率、肺部感染控制時(shí)間、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平、28d病死率、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，感染控制率高于對(duì)照組，提示早期行氣管切開(kāi)術(shù)可有效減少肺部感染的發(fā)生，縮短感染控制時(shí)間，提高控制率，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高生存率。朱彩鳳等[12]分別對(duì)重型顱腦損傷患者行傷后24h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù) （治療組）和傷后24h后行氣管切開(kāi)術(shù) （對(duì)照組），結(jié)果顯示，治療組肺部感染發(fā)生率、病死率低于對(duì)照組，肺部感染控制率高于對(duì)照組，肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，與本研究結(jié)果基本一致。早期氣管切開(kāi)可盡早優(yōu)化患者呼吸功能，及時(shí)處理呼吸道分泌物，降低呼吸的無(wú)效死腔，增加氣體交換量，增加有效氣體交換率，避免肺部感染的發(fā)生。此外，早期氣管切開(kāi)可使呼吸道通氣阻力降低，減少呼吸的能量，提高氧利用、血氧飽和度，確保肺泡膨脹充分，促使腦缺氧改善，改善高碳酸血癥、酸堿平衡，緩解腦水腫與繼發(fā)性腦損傷，為救治疾病提供有利的條件。早期氣管切開(kāi)可盡早經(jīng)氣管給藥實(shí)施抗感染治療，發(fā)揮防治肺部感染的目的。

綜上所述，早期氣管切開(kāi)可有效降低重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生率，降低降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平，控制炎癥，縮短感染控時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者生存率。