朱政，黃小華，劉永忠，王碧倩，顧雯

（江西省新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新余 338000）

腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，而腦血管病尤其是腦出血因其具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，且多數(shù)腦出血患者往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)[1]。因此，尋找到一種能夠更有效的判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)治療的指標(biāo)意義重大[2，3]。隨著近年來(lái)對(duì)腦出血研究的不斷深入，加之各類檢測(cè)手段的日益精進(jìn)，有研究顯示[4，5]，N 端腦鈉肽前體 (n-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)與腦出血的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。為進(jìn)一步明確NT-proBNP在腦出血重癥患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，本研究通過(guò)分析NT-proBNP與腦出血重癥患者預(yù)后的相關(guān)性，以尋找更客觀的評(píng)定重癥腦血管病患者病情及預(yù)后的臨床方法，為臨床診治提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年8月本院收治的62例腦出血重癥患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴參考2017年《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]中重癥腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦出血限定為入院后經(jīng)急診腦CT檢查確定為腦葉或基底節(jié)出血；⑵入住神經(jīng)外科普通病房或重癥醫(yī)學(xué)科，病人及其家屬同意繼續(xù)行保守治療或手術(shù)治療；⑶格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[7]為 3-8 分；⑷年齡不低于18周歲；⑸本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵入院后患者家屬要求放棄治療者；⑶腫瘤卒中所致的腦內(nèi)血腫及伴其他可能干擾正確神經(jīng)功能評(píng)價(jià)疾病者；⑷發(fā)病在1周以上血腫量超過(guò)30ml者；⑸小腦、腦干血腫者；⑹嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染及有凝血機(jī)制障礙者；⑺合并心力衰竭、急性冠脈綜合征等其他能影響NT-proBNP水平的疾病者。另選取同期年紀(jì)相仿的來(lái)本院行健康體檢的人員40例為對(duì)照組。觀察組：男35例，女27例；年齡 41-83歲，平均年齡（63.48±10.64）歲。 對(duì)照組：男 23例，女 17例；年齡 40-79 歲，平均年齡（62.85±10.76）歲。 兩組患者在性別、年齡等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 血漿NT-proBNP水平檢測(cè) 對(duì)照組人員和觀察組患者分別于體檢當(dāng)日、入院1d內(nèi)采集靜脈血 3ml，4℃下離心分離血漿，采用瑞士 Cobase 4112010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀 （瑞士）檢測(cè)血漿NT-proBNP水平。

1.2.2 治療方法 觀察組患者入院后，在充分評(píng)估患者生命體征的前體下，采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持性治療。

1.2.3 病情評(píng)價(jià) 觀察組患者均經(jīng)CT影像學(xué)檢查，根據(jù)CT檢查結(jié)果顯示的血腫最大直徑及層厚，參考多田氏公式 （π/6×長(zhǎng)×寬×層數(shù)）計(jì)算腦出血體積，腦出血量＜10ml為小量腦出血組，腦出血量10-30ml為中等量腦出血組，腦出血量＞30ml為大量腦出血組。

1.2.4 隨訪 觀察組患者隨訪至出院后3個(gè)月，隨訪方式為門診復(fù)查。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）[8]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)缺損功能，該量表共有15個(gè)項(xiàng)目，總分0-45分，0-15分為輕度損傷組，16-30分為中度損傷組，31-45分為重度損傷組。采用改良Rankin表（Modified Rankin Scale，mRS）[9]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，該量表總分0～6分，mRS評(píng)分≤2分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組，mRS評(píng)分≥3分為神經(jīng)功能恢復(fù)不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間差異性采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較，多組間差異性采用單因素方差分析比較，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以率(%)表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析血漿NT-proBNP水平與腦出血重癥患者隨訪時(shí)NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分之間的相關(guān)性。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿NT-proBNP水平比較 觀察組患者的血漿NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組血漿NT-proBNP水平比較（±s）

組別 例數(shù) NT-proBNP（pg/ml）觀察組對(duì)照組62 40 t P 726.48±126.74 102.64±21.64 31.534 0.000

2.2 不同腦出血量患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較 腦出血重癥患者中，不同腦出血量患者的血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，大量腦出血組患者的血漿NT-pro BNP水平明顯高于中等量腦出血組和小量腦出血組（P＜0.05），且中等量腦出血組的血漿 NT-proBNP水平明顯高于小量腦出血組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同腦出血量患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

表2 不同腦出血量患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

注：與小量腦出血組相比，aP＜0.05；與中等量腦出血組相比，bP＜0.05

176.58±31.47 356.67±42.96a 1488.46±323.51ab 257.443 0.000組別 例數(shù) 腦出血量（mL） NT-proBNP（pg/mL）小量腦出血組中等量腦出血組大量腦出血組9 31 22 F P 6.24±1.47 21.72±5.13a 35.61±2.73ab 182.375 0.000

2.3 不同預(yù)后情況患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較 腦出血重癥患者隨訪3個(gè)月，失訪2例，死亡4例，隨訪率90.32%（56/62）。隨訪發(fā)現(xiàn)，不同神經(jīng)缺損程度患者的血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，重度損傷組患者的血漿NT-proBNP水平明顯高于中度損傷組和輕度損傷組 （P＜0.05），且中度損傷組的血漿NT-proBNP水平明顯高于輕度損傷組（P＜0.05），見(jiàn)表3。隨訪結(jié)果還顯示，神經(jīng)功能恢復(fù)不良組患者的血漿NT-proBNP水平明顯高于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表3 不同神經(jīng)缺損程度患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

表3 不同神經(jīng)缺損程度患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

注：與輕度損傷組相比，aP＜0.05；與中度損傷組相比，bP＜0.05

326.94±34.15 768.56±67.18a 1629.34±421.61ab 188.743 0.000組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分（分） NT-proBNP（pg/mL）輕度損傷組中度損傷組重度損傷組23 24 9 F P 7.98±2.12 22.46±3.16a 35.12±2.24ab 165.647 0.000

表4 不同神經(jīng)功能恢復(fù)情況患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

表4 不同神經(jīng)功能恢復(fù)情況患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平比較（±s）

組別 例數(shù) mRS評(píng)分（分） NT-proBNP（pg/mL）神經(jīng)功能恢復(fù)良好神經(jīng)功能恢復(fù)不良組46 10 t P 1.26±0.38 3.67±0.36 18.334 0.000 618.38±59.62 1646.53±416.85 16.493 0.000

2.4 血漿NT-proBNP水平與腦出血重癥患者病情預(yù)后情況的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦出血重癥患者入院時(shí)的血漿NT-proBNP水平與腦出血量（r=0.7263，P=0.000）、隨訪 3 個(gè)月時(shí)的 NIHSS 評(píng)分（r=0.6542，P=0.000）、mRS 評(píng)分（r=0.7187，P=0.000）均呈顯著正相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表 5。

3 討論

表5 血漿NT-proBNP水平與腦出血重癥患者預(yù)后情況的相關(guān)性

腦鈉肽（brain natriureticpeptide，BNP）是心血管疾病常用的血液學(xué)標(biāo)志物之一，其水平能夠反映患者心肌細(xì)胞損傷程度[10，11]。近年來(lái)有學(xué)者指出，血漿BNP水平升高與部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷亦密切相關(guān)[12]。NT-proBNP與腦鈉肽（brain natriureticpeptide，BNP） 源自同一前體—proBNP。 NT-proBNP與BNP同存于血漿中，且生理作用類似，兩者代謝具有同步性，但由于NT-proBNP較BNP的血漿濃度更大、穩(wěn)定性更優(yōu)，且半衰期更長(zhǎng)（約為70-l20min），因而臨床檢測(cè)中多以測(cè)定血漿NT-proBNP水平作為監(jiān)測(cè)患者腦鈉肽水平[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，腦出血重癥患者的血漿NT-proBNP高于健康人員，這與既往國(guó)內(nèi)外研究一致[15]。腦出血重癥患者NT-proBNP水平明顯上升，原因可能是腦血管破裂后釋放出了大量紅細(xì)胞降解產(chǎn)物、白細(xì)胞介素、凝血酶、自由基、補(bǔ)體等毒性物質(zhì)及炎癥因子等，刺激腦血管及組織，促使中樞性NT-proBNP分泌增多[16，17]。此外，患者發(fā)生腦出血后，由于血腫形成及繼發(fā)性腦水腫使得顱內(nèi)壓增高，下丘腦受到機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致NT-proBNP分泌增多[18]。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦出血重癥患者中，不同腦出血量患者的血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者腦出血量與NT-proBNP呈顯著正相關(guān)關(guān)系，腦出血量越大則NT-proBNP越高。一方面這可能是由于出血量大，腦血腫形成，對(duì)顱腦損傷越大，缺血缺氧性腦水腫更重，更容易影響延髓、下丘腦導(dǎo)致神經(jīng)源性NT-proBNP的分泌[19]。另一方面由于腦水腫容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，而NT-proBNP負(fù)反饋調(diào)節(jié)抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的分泌及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （renin-angiotension-aldosterone system，RAAS），調(diào)節(jié)水鈉平衡，因此 NT-proBNP 也可能起到緩解腦水腫的作用[20]。

為探討NT-proBNP與腦出血重癥患者預(yù)后的相關(guān)性，本研究對(duì)腦出血重癥患者隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示，不同神經(jīng)缺損程度及不同神經(jīng)功能恢復(fù)情況患者的血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者入院時(shí)的NT-proBNP水平與隨訪時(shí)的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)關(guān)系，NT-proBNP水平越高，患者預(yù)后情況越差，提示檢測(cè)腦出血重癥患者的血漿NT-proBNP水平有利于評(píng)估患者預(yù)后的恢復(fù)情況，對(duì)于幫助臨床鑒別預(yù)后不良高危風(fēng)險(xiǎn)患者意義重大。推測(cè)其原因可能是，NT-proBNP水平較高的腦出血患者，其腦出血量往往更大，對(duì)顱腦損傷的程度也更重，極易導(dǎo)致患者腦組織繼發(fā)性水腫或缺血缺氧情況的發(fā)生，因而大大增加了遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致患者預(yù)后情況更差。

綜上所述，腦出血重癥患者的血漿NT-proBNP水平明顯高于正常人，且NT-proBNP水平與腦出血量、隨訪時(shí)的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分越高均呈顯著正相關(guān)，檢測(cè)患者入院時(shí)的NT-proBNP水平對(duì)于預(yù)測(cè)其3個(gè)月的預(yù)后情況意義重大。