程麗群，余樹春

（1.南昌大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)是治療先天性肥厚性幽門狹窄的新式手術(shù)方法[1]，臨床上多采用全身麻醉用于該手術(shù)的麻醉[2]，目前臨床常用全麻藥物如七氟烷、瑞芬太尼存在起效快、時效短等優(yōu)點、但也存在術(shù)后容易出現(xiàn)痛覺過敏等缺點；骶管麻醉是硬膜外麻醉的一種，因其便于操作、對患者呼吸、循環(huán)影響較小而廣泛應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)、泌尿生殖手術(shù)及下肢手術(shù)中，并能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[3]，顯著減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的發(fā)生，因此本研究將其復(fù)合全身麻醉用于患兒。右美托咪定是一種新型腎上腺素α2受體的高選擇性激動劑，其α2受體的選擇性比可樂定高，主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性的效應(yīng)[4]，其最大特點是患者在深度鎮(zhèn)靜時可以被喚醒，對呼吸影響小，低血壓、心動過緩等心血管副作用較少。雖然目前已有大量研究證實該藥輔助麻醉用于小兒下腹部、下肢等手術(shù)時安全有效[5]，也有作者將右美托咪定滴鼻用于患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜取得了良好的效果[6]，也有作者發(fā)現(xiàn)右美托咪定滴鼻能改善患兒圍術(shù)期舒適度[7]，但我國關(guān)于右美托咪定應(yīng)用于新生兒手術(shù)麻醉的研究報道較少，故本研究擬將Dex復(fù)合左布比卡因骶管阻滯用于新生兒幽門環(huán)肌切開術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛進行探討和嘗試，并作相關(guān)臨床觀察如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患兒監(jiān)護人或家長簽署知情同意書。選擇2019年1月至2019年9月在我院行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)的新生兒40例，年齡 7-30d，ASA分級 I～II級，排外肝腎功能異常、凝血功能障礙、穿刺部位感染、骶裂孔畸形、藥物過敏等，術(shù)前糾正水電解質(zhì)酸堿失衡使其趨于正常。采用隨機數(shù)字表法將40例患兒分為兩組（每組20例）：對照組（B組）使用0.25%左旋布比卡因（共計1ml/kg）行骶管阻滯；試驗組（DB組）以右美托咪定1μg/kg復(fù)合0.25%左旋布比卡因（總?cè)莘e1ml/kg）行骶管阻滯。兩組患兒均在常規(guī)誘導(dǎo)行氣管插管全麻后，在超聲引導(dǎo)下行骶管阻滯。

1.2 麻醉及經(jīng)超聲引導(dǎo)下骶管阻滯方法 患兒入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，連接多功能心電監(jiān)護儀，監(jiān)測HR、MAP、SPO2等指標。經(jīng)靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)批號：20170501，徐州恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)批號：201703213，西安立邦制藥有限公司）2mg/kg，瑞芬太尼 （生產(chǎn)批號：1161213，宜昌人福藥業(yè)責任有限公司）2μg/kg，羅庫溴銨（生產(chǎn)批號：190503，浙江仙琚制藥有限公司）0.6mg/kg誘導(dǎo)，吸入2%-5%濃度七氟烷（生產(chǎn)批號：201703213，江蘇恒瑞制藥有限公司）維持麻醉，氣管插管后患兒改為左側(cè)臥位，髖膝屈曲90°，選用線陣超聲探頭放置于后正中線、股溝上方，可顯示骶正中嵴聲像，向尾側(cè)移動探頭直至骶4正中嵴消失，出現(xiàn)兩個凸起的骨性聲像即為兩側(cè)骶角，在骶角之間的深層可見骶骨板聲像、淺層可顯示骶尾后縱韌帶聲像，深淺層之間的低回聲區(qū)即為骶管聲像，以22G穿刺針從平面內(nèi)進針，針尖在超聲引導(dǎo)下穿過骶尾后縱韌帶進入低回聲區(qū)可感受到落空感即至骶管，回抽無血無腦脊液即可注射局麻藥。對照組（B組）注入0.25%左旋布比卡因（生產(chǎn)批號：H20020570，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）共計1ml/kg，試驗組（DB組）注入右美托咪定（生產(chǎn)批號：1905102，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）1μg/kg復(fù)合0.25%左旋布比卡因（總?cè)莘e1ml/kg）。

1.3 觀察指標 分別記錄每組患兒術(shù)后不同時間點（T1術(shù)后 1h、T2術(shù)后 4h、T3術(shù)后 8h、T4術(shù)后 12h、T5術(shù)后 24h）的生命體征數(shù)據(jù)（HR、MAP、SPO2），鎮(zhèn)痛評分及鎮(zhèn)靜評分，依據(jù)CRIES(Crying，Requires O2saturation，Increased vital signs，Expression，Sleeplessness)評分標準（表1）評估術(shù)后鎮(zhèn)痛評分。CRIES評分標準由美國Missouri大學于1995年制訂，用于評估＞32孕周新生兒的術(shù)后疼痛，CRIES由觀察項目的5個英文首字母組成，包括哭鬧（Crying）、維持氧飽和度＞95%所需吸入氧濃度（Requires O2saturation）、循環(huán)體征（increased vital signs）、表情（Expression）和睡眠困難（Sleeplessness）。 1-3 分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛，＞3分需進行鎮(zhèn)痛治療[8]。記錄患兒術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間（T-pain free）、疼痛即刻（T-pain）CRIES評分。以Ramsay評分準則評估鎮(zhèn)靜，1級：患兒清醒、焦慮、不安或煩躁；2級：患兒清醒，合作、定向力良好或安靜；3級：患兒清醒，僅對命令有反應(yīng)；4級：患兒睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5級：患兒睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級：對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)。1級提示患兒煩躁，2-3級提示充分鎮(zhèn)靜；5-6級提示過度鎮(zhèn)靜[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒的性別、年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 2）。

2.2 兩組患兒術(shù)后不同時間點的生命體征數(shù)據(jù)比較 與B組相比較，DB組術(shù)后各個時間點SPO2無顯著性差異 （P＞0.05），HR 均顯著降低 （P＜0.05），DB組在 T3及 T4時 MAP較B組顯著降低 （P＜0.05）； 與 T1時比較，B 組在 T3、T4及 T5時的 HR 及MAP 均顯著升高（P＜0.05，表 3）。

2.3 兩組患兒術(shù)后不同時間點的疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分比較 與 B組相比較，DB組在 T3、T4時的CRIES 評分顯著降低（P＜0.05），DB 組在 T1、T2、T3、T4時的 Ramsay 評分顯著升高（P＜0.05）；與 T1時比較，B組在 T3、T4時的 CRIES評分顯著升高 （P＜0.05，表4）。與B組相比較，DB組后開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間（T-pain free）明顯增加（P＜0.05），疼痛即刻 CRIES評分明顯降低（P＜0.05，表 5）。

表1 CRIES評分標準

表2 兩組患兒一般情況比較（±s）

表2 兩組患兒一般情況比較（±s）

注：*與B組比較，P＞0.05；DB組：左布比卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組

組別 例數(shù)（例） 性別比（例，男/女） 年齡（d，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 體重（kg，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s)手術(shù)時間（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 麻醉時間（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s）63.5±3.7*64.1±2.9 DB組B組20 20 12/8*11/9 12.6±3.2*13.1±2.7 3.3±0.5*3.4±0.6 53.6±8.3*54.3±6.2

表3 兩組患兒術(shù)后不同時間點HR、MAP、SPO2比較（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后不同時間點HR、MAP、SPO2比較（±s）

注：a與 B組比較，P＜0.05；b與 B組比較，P＞0.05；c與 T1時比較，P＜0.05；DB組：左布比卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T1術(shù)后 1h、T2術(shù)后 4h、T3術(shù)后 8h、T4術(shù)后 12h、T5術(shù)后 24h

T4T5 125±4a 131±8c 66±5b 67±4c 97±3b 98±2指標 組別 例數(shù) T1 T2 T3 HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)DB組B組DB組B組DB組B組20 20 20 20 20 20 118±7a 122±6 60±3 59±4 97±2b 96±3 120±6a 123±3 61±3 61±4 98±1b 98±2 122±4a 128±5c 62±2a 65±5c 97±2b 97±3 123±5a 132±3c 63±1a 66±8c 98±2b 97±2

3 討論

國際疼痛研究學會（IASP）提出疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感體驗。疼痛不僅給病人帶來痛苦，而且還對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響，甚至是某些嚴重的、威脅生命的疾病的癥狀，因此治療疼痛既是一項重要的臨床工作，也是病人的迫切要求。長期以來，小兒尤其是新生兒的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛未得到充分重視，究其原因主要是存在以下限制條件：⑴傳統(tǒng)觀念認為嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟、對痛覺不敏感；⑵嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛缺乏經(jīng)驗，如何有效鎮(zhèn)痛且盡量減少術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥成為難點；⑶常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物阿片類有可能造成延遲性呼吸抑制影響嬰幼兒圍術(shù)期安全。然而，現(xiàn)代組織胚胎學及解剖學的最新研究顯示，胎兒孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，胎兒出生時外周疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育完善，且與脊髓背側(cè)角相連，因而具備了疼痛感知能力，并可形成疼痛記憶[10]，研究表明，新生兒對傷害性刺激的反應(yīng)強烈，約是成人的3-5倍，且反復(fù)刺激可導(dǎo)致痛覺敏化，引起一系列生理、心理反應(yīng)，可能增加術(shù)后并發(fā)癥，影響其康復(fù)過程[11]。

表4 兩組患兒術(shù)后不同時間點CRIES評分及Ramsay評分比較（±s）

表4 兩組患兒術(shù)后不同時間點CRIES評分及Ramsay評分比較（±s）

注：a與B組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＞0.05；DB組：左布比卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T1術(shù)后1h、T2術(shù)后 4h、T3術(shù)后 8h、T4術(shù)后 12h、T5術(shù)后 24h

評分指標 組別 例數(shù) T1 T2 T3T4T5 2.3±0.7b 2.9±0.9 2.1±0.3b 1.9±0.5 CRIES評分（分）Ramsay評分（分）DB組B組DB組B組20 20 20 20 0.9±0.6b 1.1±0.5 4.2±0.5a 2.2±0.4 1.1±0.3b 1.7±0.4 3.9±0.7a 1.1±0.3 1.2±0.5a 3.1±0.6c 3.6±0.6a 1.0±0.2 1.9±0.4a 4.5±0.8c 3.1±0.2a 0.8±0.3

表5 兩組患兒術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間及疼痛即刻疼痛評分比較（±s）

表5 兩組患兒術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間及疼痛即刻疼痛評分比較（±s）

注：*與B組比較，P＜0.05；DB組：左布比卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T-pain free：開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間；T-pain：疼痛即刻

1.9±0，4*3.1±0.6組別 例數(shù) T-pain free（h） T-pain CRIES評分(分)DB組B組20 20 12.5±1，3*6.7±0.6

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒期最常見的消化道畸形之一[12]，腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)是目前有效臨床治療方式，為減少患兒全身麻醉用藥、減輕圍術(shù)期痛覺過敏及躁動，臨床多采用骶管阻滯復(fù)合全身麻醉用于幽門環(huán)肌切開術(shù)。小兒骶管因體表標志明顯、容積小、硬膜外腔脂肪組織疏松等特點，故穿刺容易成功、局麻藥擴散范圍較大，然而常規(guī)骶管阻滯操作存在以下可能的弊端：新生兒皮膚到硬膜外腔的距離短，黃韌帶更軟，穿過黃韌帶時的突破感有時不明顯，故而判斷硬膜外穿刺針的位置更為困難；小兒蛛網(wǎng)膜囊位置更低，新生兒可能延至S3-4水平，穿刺針容易誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻。本試驗運用超聲引導(dǎo)下行骶管阻滯穿刺可以精準地判斷穿刺針的位置，指導(dǎo)給藥速度和藥液擴散方向，有效降低了操作引起的麻醉風險，及無效操作對實驗數(shù)據(jù)的干擾。左旋布比卡因是布比卡因的對映體，因其心臟毒性小、時效長而用于小兒骶管阻滯，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在一定優(yōu)勢。El-Morsy G Z[13]等證實骶管阻滯應(yīng)用在嬰幼兒的手術(shù)中，其鎮(zhèn)痛的臨床效果比較確切，并且能夠滿足會陰、下腹部及下肢大部分手術(shù)對于鎮(zhèn)痛的基本要求，尤其是針對新生兒的上述手術(shù)，同時對于患兒的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小。鑒于置入導(dǎo)管有引起患兒椎管內(nèi)感染風險且不便于管理，故臨床上多采用單次骶管注射，而單純采用局麻藥即使是長效局麻藥左布比卡因鎮(zhèn)痛時間也最多維持在4-8h之間，難以滿足患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，故臨床上常需復(fù)合其他藥物（如阿片類、可樂定等），但復(fù)合阿片類藥物有可能引起遲發(fā)性呼吸抑制發(fā)生的可能[14]，存在一定的安全隱患，限制了其使用。Anand等[15]發(fā)現(xiàn)，在小兒骶管阻滯麻醉中使用右美托咪定 2μg/kg復(fù)合0.25%羅哌卡因時，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（平均14.5h）明顯比單獨應(yīng)用0.25%羅哌卡因（平均5.5h）長，且患兒血流動力學穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究顯示，Dex復(fù)合左旋布比卡因骶管阻滯比單純左旋布比卡因骶管阻滯在術(shù)后不同時間點（T1 術(shù)后 1h、T2 術(shù)后 4h、T3 術(shù)后 8h、T4 術(shù)后 12h、T5術(shù)后24h）HR明顯降低，在T3及T4時MAP較單純左旋布比卡因骶管阻滯組（B組）相應(yīng)時間點顯著降低，提示Dex復(fù)合左旋布比卡因骶管阻滯能夠顯著減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、增加心血管穩(wěn)定性。與B組相比較，DB組患兒術(shù)后各個時間點CRIES評分明顯低于相應(yīng)時間點B組患兒，說明Dex能顯著增強左旋布比卡因骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛作用；DB 組患兒術(shù)后 T1、T2、T3、T4時間點 Ramsay 評分明顯高于相應(yīng)時間點B組患兒，但T5時間點Ramsay評分比較B組患兒無明顯升高，提示Dex在術(shù)后12h內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，但在術(shù)后24h以后并無明顯鎮(zhèn)靜延長；DB組患兒術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛時間的無痛時間（T-pain free）明顯延長，DB組疼痛即刻疼痛評分明顯低于B組，說明Dex復(fù)合左旋布比卡因骶管阻滯能夠有效增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，并減少術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生。

綜上所述，Dex復(fù)合左旋布比卡因骶管阻滯用于幽門環(huán)肌切開術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能顯著減輕術(shù)后心率及血壓的波動、增加心血管穩(wěn)定性，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生，且不產(chǎn)生明顯過度鎮(zhèn)靜，值得臨床推廣。