許劍蕾，廖 陽(yáng)

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是由于腦組織缺血或出血引起的一組疾病，形成短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1]，可造成患者運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、精神等功能障礙。腦卒中患者因無(wú)法控制軀干偏移和軀干速度峰值，行走時(shí)穩(wěn)定性降低，發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[3]。有研究顯示腦卒中患者急性期跌倒的發(fā)生率為3.8%～22.0%，康復(fù)期跌倒的發(fā)生率為14%～39%[4]。一旦發(fā)生跌倒不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體的創(chuàng)傷，更會(huì)影響患者參與康復(fù)訓(xùn)練的意愿，從而影響康復(fù)進(jìn)展。Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale,MFS)[5]由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Janice Morse教授于1989年研制，適用于各種醫(yī)療場(chǎng)所，并適用于成年人群。為了提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?，同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院自2012年9月起，采用MFS對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全面的評(píng)估篩查。由于MFS在不同的應(yīng)用背景下發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的能力有差異[6]，為了評(píng)價(jià)MFS預(yù)測(cè)腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的準(zhǔn)確性，本研究就醫(yī)院收治的腦卒中康復(fù)期患者資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016年1月至2018年7月收治的腦卒中康復(fù)期患者2 093例資料，其中發(fā)生跌倒35例。

1.2 研究方法

分析患者年齡、生活自理能力(ADL)分級(jí)、MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與腦卒中康復(fù)期患者跌倒之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)MFS預(yù)測(cè)腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1.2.1MFS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

MFS是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)性評(píng)估工具[7]。MFS總分為125分，其中評(píng)分>45分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為中風(fēng)險(xiǎn)，<25分為低風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.2ADL分級(jí)

采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分量表評(píng)估患者ADL的情況。BI評(píng)分量表由美國(guó)學(xué)者M(jìn)shoney和Banhel在1965年設(shè)計(jì)制定，是美國(guó)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)最常用的一種評(píng)定ADL的方法[8]。BI量表總分為100分，根據(jù)總得分值將ADL分為5個(gè)等級(jí)：<20分為完全依賴，20～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分表示日常生活能力正常無(wú)需幫助。得分越高意味著獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，分類資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)性分析提示年齡、ADL分級(jí)、MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)三個(gè)變量之間不存在相關(guān)性，故采用多元Logistic回歸模型分析影響腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒相關(guān)指標(biāo)單因素分析

跌倒組的各年齡分組與無(wú)跌倒組之間存在差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ADL分級(jí)、MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與無(wú)跌倒組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 跌倒相關(guān)指標(biāo)單因素分析 例(%)

2.2 跌倒發(fā)生影響因素的回歸分析

Spearman相關(guān)分析提示ADL分級(jí)與MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)之間不存在相關(guān)性(ρ=-0.007，P=0.745)。雖然年齡與ADL分級(jí)(ρ= 0.17，P<0.001)，年齡與MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(ρ= 0.092，P<0.001)的相關(guān)性分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但相關(guān)系數(shù)ρ極低，故仍然考慮以上變量之間不存在明顯相關(guān)性，符合多元Logistic回歸模型的統(tǒng)計(jì)假設(shè)。以是否發(fā)生跌倒為因變量(0=否，1=是)，以年齡、ADL分級(jí)、MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為自變量。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。結(jié)果顯示，年齡、ADL分級(jí)與MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與腦卒中康復(fù)期患者跌倒發(fā)生均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

3.1 MFS預(yù)測(cè)腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的準(zhǔn)確性不高

本研究結(jié)果顯示在參與研究的2 093例康復(fù)?？漆t(yī)院腦卒患者中，MFS評(píng)分分值>45分的占1 740例(83.13%)。作為國(guó)際通用的評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的工具，周曉美等[9]的研究提出MFS在我國(guó)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有很好的信度，趙懷晴等[10]、武瑩英等[11]的研究分別表明MFS對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者、老年住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩選有效。但本研究顯示該量表對(duì)腦卒中康復(fù)期患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特異性不強(qiáng)。腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的原因很多，普遍認(rèn)為主要與患者的年齡、自理能力的強(qiáng)弱、MFS評(píng)分高低有密切的關(guān)系[12]。本研究通過(guò)單因素分析后發(fā)現(xiàn)，腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的原因與患者的年齡有關(guān)(P<0.05)，與ADL分級(jí)、MFS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。通過(guò)Logistic回歸分析顯示，腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒與年齡、ADL分級(jí)、MFS跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，這可能與納入的跌倒危險(xiǎn)因素不全有關(guān)，這與楊彬彬等[13]的研究結(jié)果一致。

3.2 腦卒中康復(fù)期患者跌倒發(fā)生率顯著增高與多種原因有關(guān)

周君桂等[14]研究指出步態(tài)和平衡紊亂的患者跌倒的危險(xiǎn)性是正常人的4倍。腦卒中患者存在不同程度的智力、肌力、感覺、反應(yīng)、平衡及協(xié)調(diào)能力等下降，且大多遺留一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的障礙，出現(xiàn)走路速度慢、步態(tài)不穩(wěn)、劃圈步等[15]步態(tài)和平衡紊亂，使腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。相關(guān)研究也已經(jīng)證實(shí)，腦卒中偏癱患者靜態(tài)站立時(shí)體質(zhì)量分布不對(duì)稱，約70%由健側(cè)承擔(dān)，致軀體搖晃[16]；動(dòng)靜態(tài)時(shí)軀體平衡功能受損[17]，偏癱側(cè)肌肉對(duì)外界的反應(yīng)性下降等均使腦卒中偏癱患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他患者；腦卒中康復(fù)期的患者，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意愿提高及康復(fù)治療的需要，都會(huì)使患者主動(dòng)活動(dòng)增加，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。由此可見，僅僅依靠MFS來(lái)預(yù)測(cè)腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只有針對(duì)引起腦卒中患者跌倒的高發(fā)因素給予針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施才能有效減少腦卒中康復(fù)期患者跌倒的發(fā)生。

表2 影響跌倒的多因素Logistic回歸分析

3.3 啟示與思考

跌倒是康復(fù)?？漆t(yī)院腦卒中患者中比較常見的意外事件,預(yù)防腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒是醫(yī)院護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。引起腦卒中康復(fù)期患者跌倒因素是多方面的，以MFS作為篩選腦卒中康復(fù)期跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的唯一依據(jù)是不全面的，建議在未來(lái)研究中擴(kuò)大收集、分析引起腦卒中康復(fù)期患者跌倒的原因，總結(jié)預(yù)防腦卒中康復(fù)患者跌倒的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定適合跌倒評(píng)估的量表，并在康復(fù)?？漆t(yī)院或相關(guān)人群中推廣應(yīng)用，有效降低腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

Doi:10.1002/14651858.CD008728.pub3.