彭信賢，李春華，錢佳棟，馬天鈴，步麗紅，馮小明，盧 奕

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

腦室外引流術(shù)是搶救急性腦出血(破入腦室)或單純腦室出血和急性腦積水患者生命的重要措施[1]。腦室引流術(shù)后需持續(xù)引流數(shù)日，為滿足患者生活照顧的需要，需經(jīng)常升高或降低床頭而引起腦室引流裝置位置的改變，如果醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)調(diào)整引流裝置懸掛高度將導(dǎo)致引流不足或引流過度，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此目前臨床需有一種隨病床床頭的升降而自動(dòng)調(diào)整腦室引流裝置高度的設(shè)備。本研究自行研制出一款床頭升降同步型腦室引流固定裝置(國(guó)家實(shí)用新型專利號(hào)ZL 2018 2 0342908.4)用于腦室引流，在保證腦室引流裝置位置準(zhǔn)確的同時(shí)降低了腦室引流并發(fā)癥及護(hù)士工作壓力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科行側(cè)腦室額角單側(cè)或雙側(cè)鉆孔外引流術(shù)患者，年齡≥18歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者；病情危重或者病情不穩(wěn)定；有頸椎、胸椎、腰椎損傷；躁動(dòng)不安，不能配合；引流過程中出現(xiàn)顱內(nèi)再出血或發(fā)生顱內(nèi)感染。2018年3月至2019年4月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各20例。觀察組男14例，女6例；年齡平均(57.3±11.5)歲；其中高血壓腦出血破入腦室12例，原發(fā)性腦室出血4例，急性腦積水4例；側(cè)腦室額角單側(cè)鉆孔外引流術(shù)15例，側(cè)腦室額角雙側(cè)鉆孔外引流術(shù)5例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score,GCS)評(píng)分(12.1±2.3)分；腦室引流時(shí)間平均(7.15±2.06)d。對(duì)照組男13例，女7例；年齡平均(55.6±11.1)歲；其中高血壓腦出血破入腦室10例，原發(fā)性腦室出血5例，急性腦積水5例；側(cè)腦室額角單側(cè)鉆孔外引流術(shù)14例，側(cè)腦室額角雙側(cè)鉆孔外引流術(shù)6例；GCS評(píng)分(12.3±2.6)分；腦室引流時(shí)間平均(6.80±1.80)d。兩組患者性別、年齡、病種、手術(shù)方式、GCS評(píng)分、腦室引流時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 腦室引流裝置固定方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)行側(cè)腦室額角單側(cè)或雙側(cè)鉆孔外引流術(shù)患者的腦室外引流管連接引流裝置，用繩子將腦室引流裝置懸掛在床頭輸液架上，用測(cè)量標(biāo)尺確定雙耳孔水平連線(側(cè)腦室平面)上 10～20 cm(平均15 cm)高度的位置懸掛腦室引流裝置[2]。腦室引流期間護(hù)士每小時(shí)巡視引流裝置位置是否準(zhǔn)確，引流液顏色、性狀、量及引流管有無脫落。若發(fā)現(xiàn)患者床頭改變導(dǎo)致引流裝置位置改變或存在引流不足、引流過度情況則相應(yīng)調(diào)整引流裝置的高度；如發(fā)生意外拔管者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生消毒并更換引流管。

1.2.2觀察組

對(duì)行側(cè)腦室額角單側(cè)或雙側(cè)鉆孔外引流術(shù)患者的腦室外引流管連接引流裝置并懸掛在床頭升降同步型腦室引流固定架上。懸掛高度測(cè)定同對(duì)照組。腦室引流期間護(hù)理方法同對(duì)照組。

1.2.2.1 床頭升降同步型腦室引流固定架設(shè)計(jì)及制作

床頭升降同步型腦室引流固定架包括支撐桿和導(dǎo)向桿，均采用不銹鋼材料制作，通過導(dǎo)向桿套入支撐桿內(nèi)組裝而成。支撐桿為長(zhǎng)50 cm，截面2.9 cm×2.9 cm的正方形空芯桿，支撐桿上套接可以上下滑動(dòng)的第1套管、第2套管。第1套管上設(shè)有可伸縮標(biāo)尺(標(biāo)尺刻度范圍0～30 cm，最小刻度單位1 mm)，用于定位側(cè)腦室平面及第2套管掛鉤架的高度。第2套管上設(shè)有用于懸掛引流瓶的掛鉤架。支撐桿底部固定連接轉(zhuǎn)動(dòng)軸，轉(zhuǎn)動(dòng)軸上連接有插板，插板朝著病床的一側(cè)插接在病床的床墊和床板之間。插板上帶有凹槽，可用螺絲固定在床板上。導(dǎo)向桿為長(zhǎng)50 cm，截面2.4 cm×2.4 cm的正方形空芯桿，導(dǎo)向桿套入支撐桿內(nèi)部，支撐桿能隨導(dǎo)向桿上下滑移。導(dǎo)向桿可隨病床床板調(diào)整帶動(dòng)支撐桿升降并保持直立。導(dǎo)向桿的下端固定連接U型連接耳，U型連接耳卡接在床框的縱向固定桿上，U型連接耳的側(cè)壁上開設(shè)有螺紋孔，螺紋孔內(nèi)旋設(shè)有與病床縱向固定桿相抵觸的緊固螺栓，確保導(dǎo)向桿牢固的連接在病床床框的縱向固定桿上。委托廠家根據(jù)設(shè)計(jì)圖制作。設(shè)計(jì)圖見圖1。

1.支撐桿;2.第1套管;3.第2套管;4.輔助掛鉤;5.緊固螺栓;6.導(dǎo)向桿帶U型連接耳;7.高度調(diào)節(jié)旋鈕;8.轉(zhuǎn)動(dòng)軸;9.卡槽;10.插孔;11.插板;12.U型桿;13.凹槽;14.標(biāo)尺;15.掛鉤架。

圖1 床頭升降同步型腦室引流固定架設(shè)計(jì)圖

1.2.2.2 使用方法

患者術(shù)后將腦室外引流管連接引流裝置。腦室引流架上導(dǎo)向桿下端U型連接耳用緊固螺栓妥善固定在病床床框的縱向固定桿上；調(diào)節(jié)患者床頭高度至舒適體位，上下滑移支撐桿高度，將支撐桿在靠近病床一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)軸上插板朝著病床方向插接在病床的床墊和床板之間，轉(zhuǎn)動(dòng)軸可360°旋轉(zhuǎn)使支撐桿始終與水平面垂直；將支撐桿上第1套管測(cè)量標(biāo)尺向水平方向旋轉(zhuǎn)(標(biāo)尺對(duì)著患者方向并帶有轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)可90°翻折)，調(diào)節(jié)第1套管高度在側(cè)腦室平面，將第1套管測(cè)量標(biāo)尺向支撐桿方向旋轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)第2套管上掛鉤架的高度，保證掛鉤架上腦室引流裝置滴管頭高度在患者雙耳孔水平連線上10～20 cm之間。因支撐桿底部轉(zhuǎn)動(dòng)軸插板插接在病床的床墊和床板之間，可隨病床床板升降而帶動(dòng)支撐桿升降從而實(shí)現(xiàn)床頭升降同步。床頭升降同步型腦室引流固定架結(jié)構(gòu)示意，見圖2。為避免操作誤差，由該裝置設(shè)計(jì)者對(duì)指定護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)士可操作使用床頭升降同步型腦室引流固定架。

1.支撐桿；2.第一套管；3.第二套管；4.輔助掛鉤；5.緊固螺栓；6.導(dǎo)向桿帶U型連接耳；7.高度調(diào)節(jié)旋鈕；11.插板；15.掛鉤架；16.病床；17.床板；18.縱向固定桿；19.橫向固定桿；20.床框。

圖2 床頭升降同步型腦室引流固定架結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1引流裝置位置的日均不準(zhǔn)確次數(shù)

引流期間由責(zé)任護(hù)士每小時(shí)測(cè)量1次懸掛高度的準(zhǔn)確性，一日測(cè)24次，引流期間每日測(cè)定，以高于或低于設(shè)定的懸掛高度5%定義為不準(zhǔn)確(刻度表示精確到mm，如懸掛高度為10.0 cm，則低于9.5 cm或高于10.5 cm就判定為不準(zhǔn)確)。計(jì)算日均不準(zhǔn)確次數(shù)，日均不準(zhǔn)確次數(shù)=不準(zhǔn)確總次數(shù)/引流總天數(shù)。

1.3.2腦室引流并發(fā)癥的日均發(fā)生次數(shù)

腦室引流并發(fā)癥指腦室引流期間觀察引流量過少或過多、意外拔管的發(fā)生率。根據(jù)每例患者術(shù)后每日不同的腦脊液滴速將引流裝置懸掛在合適高度使每日引流量控制在250～300 ml。如引流速度<5 ml/h，定義為引流不足；如引流速度>25 ml/h，定義為引流過度[3]；如引流管脫出定義為意外拔管。引流期間由責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察記錄有無發(fā)生上述并發(fā)癥，一日觀察24次，引流期間每日觀察，計(jì)算并發(fā)癥日均發(fā)生次數(shù)，并發(fā)癥日均發(fā)生次數(shù)=并發(fā)癥發(fā)生總次數(shù)/引流總天數(shù)。

1.3.3護(hù)士工作壓力

采用自行設(shè)計(jì)的壓力調(diào)查問卷，在本研究結(jié)束后發(fā)放給每個(gè)參與護(hù)士。共調(diào)查神經(jīng)外科護(hù)士27人，了解相同護(hù)士對(duì)使用不同腦室引流裝置懸掛方案時(shí)，擔(dān)心意外拔管、擔(dān)心引流不足或過度、擔(dān)心家屬不滿意3方面的壓力程度。該問卷采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法，4分為非常擔(dān)心、3分為擔(dān)心、2分為一般擔(dān)心、1分為不擔(dān)心，由調(diào)查人員直接發(fā)給神經(jīng)外科的護(hù)士，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放27份，回收27份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用雙人錄入方式，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。引流裝置不準(zhǔn)確次數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間秩的差異，護(hù)士工作壓力評(píng)分采用t檢驗(yàn)比較兩組間均數(shù)的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦室引流裝置位置日均不準(zhǔn)確次數(shù)的比較

兩組引流時(shí)間經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.69)；觀察組腦室引流日均不準(zhǔn)確次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腦室引流位置日均不準(zhǔn)確次數(shù)的比較

2.2 兩組腦室引流并發(fā)癥日均發(fā)生次數(shù)的比較

觀察組腦室引流并發(fā)癥(引流不足、引流過度、意外拔管)日均發(fā)生次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦室引流并發(fā)癥日均發(fā)生次數(shù)的比較

2.3 兩組護(hù)士工作壓力的比較

觀察組護(hù)士擔(dān)心意外拔管、擔(dān)心引流不足或過度、擔(dān)心家屬不滿意等工作壓力評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)士工作壓力的比較 分

3 體會(huì)

3.1 床頭升降同步型腦室引流固定架可提高腦室引流位置的精確性

腦室外引流要求引流過程中無腦脊液返流，持續(xù)引流并能維持正常的顱內(nèi)壓0.8～2.0 kPa(80～200 mmH2O)。為維持正常顱內(nèi)壓，當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，引流裝置應(yīng)放置于距側(cè)腦室(雙耳孔水平連線上)上方10～20 cm之間(平均15 cm)。在腦室引流過程中如引流過度會(huì)使顱內(nèi)壓過低，易誘發(fā)顱內(nèi)出血；如引流不足，顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0 kPa(200 mmH2O)會(huì)誘發(fā)腦疝形成，導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡[4]。以往雖然有部分研究報(bào)道了自行研制的腦室引流架解決了腦室引流裝置安全固定、懸掛高度精確測(cè)量等問題[5-6]，但在臨床實(shí)際工作中為滿足患者生活照顧的需要，需經(jīng)常升高或降低床頭而導(dǎo)致腦室引流裝置位置的改變。目前臨床無統(tǒng)一的固定引流裝置的專用設(shè)備，傳統(tǒng)方法用繩子懸掛在床頭輸液架上，目測(cè)或用標(biāo)尺測(cè)量引流瓶懸掛高度，近年來有神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員報(bào)道自行研制的腦室引流固定精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)裝置及同步高度調(diào)節(jié)裝置應(yīng)用于臨床[7-8]，但是上述方法只解決了引流高度精確測(cè)量問題，每次變換床頭高度時(shí)都需要醫(yī)護(hù)人員重新調(diào)整引流裝置的高度，增加了醫(yī)護(hù)工作量。對(duì)腦室引流手術(shù)后放置引流管的患者，雖然醫(yī)護(hù)人員常規(guī)會(huì)對(duì)家屬進(jìn)行宣教，告知其不要隨意自行抬高降低床頭的高度或者移動(dòng)引流裝置懸掛高度，但是因患者的陪護(hù)者經(jīng)常更換，導(dǎo)致隨意自行抬高降低床頭高度或者移動(dòng)引流裝置懸掛高度的情況常有發(fā)生，從而改變了腦室引流的流速。本研究中床頭升降同步型腦室引流固定架為自動(dòng)調(diào)整腦室引流裝置高度的裝置，腦室引流位置的精確性明顯提高。表1結(jié)果顯示觀察組的腦室引流位置日均不準(zhǔn)確次數(shù)為(0.23±0.18)次，明顯低于對(duì)照組的日均不準(zhǔn)確次數(shù)(4.33±0.33)次。

3.2 床頭升降同步型腦室引流固定架可減少腦室引流的并發(fā)癥發(fā)生率

床頭升降同步型腦室引流固定架在支撐桿上設(shè)有用于精確調(diào)節(jié)引流瓶懸掛高度的標(biāo)尺，為患者維持正常顱內(nèi)壓提供了保障。支撐桿在靠近病床的一側(cè)設(shè)有轉(zhuǎn)動(dòng)軸，轉(zhuǎn)動(dòng)軸上連接有插板，插板在遠(yuǎn)離支撐桿的一側(cè)朝著病床延伸并插接在病床的床墊和床板之間，支撐桿內(nèi)部中空，導(dǎo)向桿上下滑移地連接在支撐桿內(nèi)，通過導(dǎo)向桿適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，隨病床床板的翻轉(zhuǎn)角度，支撐桿隨之升降并保持直立，通過以上設(shè)計(jì)腦室引流期間患者不會(huì)因?yàn)樘Ц呋蚪档痛差^而引起腦室引流位置改變而造成引流并發(fā)癥的發(fā)生?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示觀察組的腦室引流不足、引流過度及意外拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3.3 使用床頭升降同步型腦室引流固定架可降低護(hù)士工作壓力

腦室引流期間患者無需被迫臥位，患者家屬可以根據(jù)生活照顧需要隨時(shí)抬高或降低床頭，提高了患者舒適度，護(hù)士不再擔(dān)心因家屬自行抬高或降低床頭高度引起引流裝置位置改變而引發(fā)引流并發(fā)癥甚至威脅患者生命的意外發(fā)生。護(hù)士不會(huì)因患者床頭的升降而額外增加巡視次數(shù)及調(diào)節(jié)引流裝置高度的次數(shù)，提升了工作效率、節(jié)約了護(hù)理工時(shí)、同時(shí)也降低了護(hù)士工作壓力。護(hù)士工作壓力評(píng)分調(diào)查結(jié)果顯示觀察組壓力分值明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。