何 艷，杜榮榮，張景明，潘志芳

舟山市第二人民醫(yī)院，浙江舟山 316021

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，具有認知、行為、情感等多方面精神活動異常，病程遷延，可導致明顯的社會功能損害。急性期患者以幻覺妄想、思維紊亂等陽性癥狀為主癥，慢性階段則以思維貧乏、情感淡漠、社會功能下降等陰性癥狀為主要表現(xiàn)，陽性與陰性癥狀之間具有一定的聯(lián)系[1]。音樂治療是運用音樂特有的生理和心理效應，借助專門設計的各種音樂行為、音樂經歷及音樂體驗來幫助求助者達到消除心理障礙，增進心身健康的治療方法[2]。音樂治療分為被動及主動治療[3]，被動音樂治療以音樂聆聽為主要方式，通過音樂媒介幫助患者轉移病態(tài)注意力，改善情緒狀態(tài)；主動音樂治療是由患者直接參與演奏、彈唱等各種音樂藝術活動，提高學習分析判斷能力，增強記憶，培養(yǎng)團隊合作交流意識，促進心理行為康復。隨著精神康復治療領域的拓展，音樂治療的價值逐漸顯現(xiàn)，為探討音樂治療對精神分裂癥患者陰性癥狀的康復作用，舟山市第二人民醫(yī)院對以陰性癥狀為主癥的女性精神分裂癥患者進行音樂治療，有效緩解其精神癥狀并提高了社會功能?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年6月至2019年5月在舟山市第二人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。納入標準：女性，符合國際精神障礙診斷標準與分類方案ICD-10中的精神分裂癥陰性癥狀診斷標準[1]，接觸合作者，年齡16～60歲，住院治療4周以上，總病程2年以上，簽署知情同意書。排除標準：伴有明顯軀體疾病，乙醇和藥物依賴，語言交流(聽力)障礙及使用神經阻滯劑治療者。符合上述標準患者80例，按隨機數(shù)字表進行隨機分組。對照組患者40例，年齡20～59歲，平均(39.23±10.11)歲；文化程度小學及以下8例，中學31例，大學1例；未婚9例，已婚或離異31例；總病程 4～43年，平均(19.57±8.74)年；治療前陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)[4]總分平均(87.50±10.60)分。觀察組患者40例，年齡19～60歲，平均(40.28±11.04)歲；小學及以下10例，中學29例，大學1例；未婚8例，已婚或離異32例；總病程6～38年，平均(20.15±8.39)年；治療前PANSS總分平均(83.33±8.76)分。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、總病程及治療前PANSS總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受系統(tǒng)的抗精神病藥物治療及精神科護理常規(guī)，參與病房組織的工作和娛樂治療。由病房責任護士綜合評估患者的病情、職業(yè)、興趣愛好、學習能力、心理需求、合作程度等一般情況，按屬性相近原則劃分若干治療小組；開展各種學習、工作、勞動、文娛、體育、知識講座相結合的活動，比如：新聞視聽、音樂賞析、廣播操、唱歌舞蹈、書法繪畫、游戲活動、手工制作、開心廚房、心理座談等，60 min/次，1次/d,30次為一個療程。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上采用被動治療與主動治療相結合的方法進行音樂治療。由具有音樂特長的康復治療護士按患者對音樂的喜好、鑒賞水平、接受學習的能力，劃分5個治療小組，每組8例患者，開具音樂治療處方單，制定治療計劃，音樂治療60 min/次，5次/周,20次為一個療程。

1.2.2.1 被動音樂治療

以音樂視聽聯(lián)想為主要方式，采用可視音樂治療儀中的樂庫曲目、燈光色彩，配以虛擬畫面進行設置。按音樂對個體所產生愉快、平靜、悲傷等情感反應，將樂曲分為正性曲(+)、中性曲(0)、負性曲(-)三種類型，以亞里士多德 “同步原則”[2]，選擇(-)(0)(+)(0)相結合的曲目，組成相應的音樂治療處方單。注意燈光顏色要與音樂的性質保持同質關系，即：正性曲+紅色光、中性曲+綠色光、負性曲+藍色光；畫面素材多為自然和人文景觀，初始階段堅持現(xiàn)實+虛幻，中間階段為現(xiàn)實+現(xiàn)實，后期階段使用虛幻+現(xiàn)實的雙屏顯示方法，屏幕自上而下不停閃爍的滾動條，能更好地吸引患者的注意力。治療同時輔以音樂及心理治療師誘導聆聽，引導患者進行視聽音樂冥想。

1.2.2.2 主動音樂治療

以患者直接參與各種音樂藝術活動為主要方式，內容包括音樂知識學習、音樂繪畫、音樂填詞、音樂回憶、音樂律動、節(jié)奏心情等。如講解音的高低、強弱、長短、節(jié)奏，講解樂器的種類，介紹世界名曲及音樂家；選擇聆聽生動活潑，充滿激情為主基調的樂曲，引導患者想象畫面，繪制自己的心靈圖；對于不同興趣愛好的患者，可分享不同的主題音樂，如春天的歌、紅歌、旅游風景名勝地等，一起交流往昔歲月，讓音樂成為獨特的交流載體；指導患者使用非洲鼓、電子琴、口琴等樂器，進行節(jié)奏訓練、彈唱吹奏，用節(jié)奏打擊出自己此時此刻的心情，讓音樂團體中的成員來猜測和感受此刻的心情，增強人際間的互動，使樂器成為語言情緒表達的載體。

1.3 評價指標

1.3.1PANSS評分

在患者入組、療程結束時由專職心理測試人員進行測評。主要評定精神癥狀的嚴重程度，區(qū)分以陽性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥[4]。由陽性分量表7項、陰性分量表7項、一般精神病理量表16項及3個補充項目組成，所有條目又被歸納為反應缺乏(4項)、思維障礙(4項)、激活性(3項)、偏執(zhí)(3項)、抑郁(4項)、攻擊性(6項)共6組癥狀群。按Likert 7級評分，1～7分別代表了精神病理水平遞增，總分30～210分；陽性分量表總分7～49分，陰性分量表總分7～49分，一般精神病理分量表總分16～112分，3個補充項目一般不計入總分。分值越高表示癥狀越嚴重。

1.3.2社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]

用以篩查精神疾病所致功能缺損情況，由職業(yè)和工作、婚姻職能、社會性退縮、父母職能、家庭外社會活動、家庭內活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性共10個項目組成，每項0～2分，0分為無異?；驑O輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴重功能缺陷；總分0～20分，≥2分認為有社會功能缺陷，分值越低癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示；組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PANSS評分比較

入組時，兩組患者PANSS的6組癥狀群、陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表及總分值比較無統(tǒng)計學意義；療程結束時，觀察組患者各癥狀群、分量表及總分分值均低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

入組時兩組患者SDSS各因子及總分比較無統(tǒng)計學意義；療程結束時，觀察組患者SDSS總分及各因子分值均低于對照組，社會功能改善明顯，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者PANSS各分量表評分及總分比較

表2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

3 討論

3.1 音樂治療對改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的作用

慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀以思維貧乏、情感淡漠等社會性退縮為主要表現(xiàn)，隨著病情持續(xù)或間斷性發(fā)作，患者常沉浸在自己的“異度空間”，脫離現(xiàn)實環(huán)境，接觸被動、木訥，生活懶散，交流缺乏自發(fā)性和流暢性。文獻報道，患者的內向性思維、認知和行為缺陷與腦網絡、腦功能連接障礙有關[1]。音樂治療可改善神經元的可塑性，通過同頻共振效應，對中樞下丘腦及腦干網狀結構產生直接影響[3]，還能與大腦記憶中的各種回憶相連接，并繞開認知過程，直接刺激情感反應[5]，從而改善情緒和大腦皮層的功能。各種音樂元素對多感官的綜合刺激，對治療起始階段的患者參與度產生直接的影響，因人不能隨意關閉自己的聽覺器官，使音樂兼具強迫接受的特點[6]，當熟悉的、喜歡的音樂響起時，平素表現(xiàn)木訥的患者，會抬頭找尋音樂的方向，慢慢跟隨曲調或輕聲吟唱、或低眉順眼、或專心聆聽、或隨手打節(jié)奏，治療中，康復護士與患者建立良好的護患關系，實時評估患者的合作程度、情緒反應、持續(xù)參與性等，引導患者不斷將自身的情緒、心理體驗從音樂場景中投射出來，患者面部表情漸漸豐富，眼神轉動趨向靈活。表1顯示，療程結束后，觀察組PANSS總分(43.40±6.40)分，低于對照組的(67.13±10.41)分，觀察組患者的癥狀緩解明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與Kavak等[7]及Tseng等[8]的研究報道一致。從反應缺乏、抑郁這兩個癥狀群的項目因子分析，患者情感遲鈍、情緒退縮、動作遲緩、焦慮抑郁等現(xiàn)象都有不同程度的好轉。說明變化莫測的視聽音樂場景，專業(yè)的引導暗示能激發(fā)音樂本身以外的聯(lián)想和回憶，幫助患者轉移病態(tài)注意力，撫慰、喚醒、宣泄情緒，增強參與治療的主動性，建立起與現(xiàn)實環(huán)境的聯(lián)系。

3.2 音樂治療對改善慢性精神分裂癥患者社會功能的作用

精神分裂癥患者除精神癥狀影響外，病恥感、角色沖突等心理問題造成自我評價低下、自我表達障礙，逐漸出現(xiàn)回避社會交往的行為表現(xiàn)。以小組形式開展的主動音樂治療，為患者搭建了一個安全和諧的人際交往平臺，在音樂知識學習、即興演唱、音樂繪畫、音樂填詞、音樂回憶、音樂律動、音樂指揮、節(jié)奏心情、音樂游戲的活動中，音樂的非語言內涵成為患者自我表達的媒介，內心的自我情感不斷得到釋放。由淺入深的音樂活動幫助不同功能水平的患者，并使其獲得成功的喜悅；病友間的體驗、分享及合作，能鍛煉患者的語言表達能力和人際溝通能力，學會表達自己的意愿，尊重他人的想法，建立起共勉互助的情感支持；通過心理疏導，使患者坦然接受自我，逐漸信任自己，全方位調動了主觀能動性，提高了主動學習的興趣和專注度，使想象力和創(chuàng)造性思維得到發(fā)展。表2顯示，療程結束時，觀察組患者SDSS總分(5.08±1.64)分，低于對照組(8.95±1.54)分，表明觀察組患者社會功能改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明音樂治療能改善慢性精神分裂癥患者的社會性退縮行為，提高對外界的興趣和關心，在增強責任心和計劃性等社會功能方面具有明顯的促進效果。