周婉平，雷 明，張 征

臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)，浙江臺州 318000

從宮口開全到胎兒娩出的時間段定義為第二產(chǎn)程，其持續(xù)的時間因人而異，初產(chǎn)婦通常不超過3 h，經(jīng)產(chǎn)婦一般不超過2 h[1]。第二產(chǎn)程延長是產(chǎn)婦分娩過程中的常見問題，可引起產(chǎn)后出血、感染、器械助產(chǎn)、新生兒窒息、會陰撕裂傷等不良妊娠結(jié)局[2]，因此第二產(chǎn)程的管理至關(guān)重要。助產(chǎn)凝膠是一種產(chǎn)道潤滑劑，在減輕產(chǎn)婦痛苦、保護產(chǎn)道和胎兒方面具有較好效果[3]。目前助產(chǎn)凝膠已在瑞士、德國、中歐、東歐等地區(qū)推廣使用，在分娩過程和分娩結(jié)局中都取得良好效果[4]。我國應(yīng)用較少。臺州市中心醫(yī)院產(chǎn)科于2018年將助產(chǎn)凝膠應(yīng)用于第二產(chǎn)程，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月在婦產(chǎn)科入住的產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：宮口開全進入第二產(chǎn)程的初產(chǎn)婦；年齡18～35周歲；孕周39～41周；單胎；體質(zhì)指數(shù)18.5～24.9；無妊娠合并疾病及并發(fā)癥；估計新生兒出生體質(zhì)量2 500～3 999 g；胎位枕左前或枕右前。排除標準：B超提示巨大兒可能；有精神疾病、認知障礙的產(chǎn)婦。脫落標準：胎心監(jiān)護示晚期減速，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫；第二產(chǎn)程延長(>4 h)；胎頭下降停滯(超過2 h產(chǎn)程無進展)；相對性頭盆不稱；先兆子宮破裂。本研究通過臺州市中心醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者均簽署知情同意書。共納入產(chǎn)婦500例，通過隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各250例。對照組：年齡(25.0±4.3)歲，孕周(281.0±4.8)d，體質(zhì)指數(shù)(24.8±2.0)，身高(158.0±4.1)cm，B超估計胎兒雙頂徑(93.0±6.1)mm，B超估計胎兒體質(zhì)量(3 443.0±357.0)g。觀察組：年齡(26.0±4.1)歲，孕周(278.0±5.3)d，體質(zhì)指數(shù)(25.7±2.5)，身高(160.0±3.4)cm，B超估計胎兒雙頂徑(95.0±3.1)mm，B超估計胎兒體質(zhì)量(3 512.0±421.0)g。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、身高、B超估計胎兒雙頂徑及B超估計胎兒體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

為避免兩組產(chǎn)婦因干預手法造成的結(jié)果差異，本研究中產(chǎn)婦助產(chǎn)均由在產(chǎn)房工作10年以上的資深助產(chǎn)士擔任。

1.2.1對照組

采用自由體位如側(cè)臥位、半臥位、坐位、站位、蹲位等產(chǎn)婦舒適度更高的體位待產(chǎn)[5]，進入第二產(chǎn)程待胎頭撥露5 cm后取截石位，指導產(chǎn)婦在宮縮時正確屏氣用力，等胎頭著冠后指導產(chǎn)婦在宮縮間歇期屏氣用力，宮縮時張嘴哈氣，最終讓胎頭在宮縮間歇期緩緩通過產(chǎn)道，胎頭娩出后助產(chǎn)士等待下一次宮縮時，再協(xié)助胎肩及胎體娩出。胎頭娩出過程中助產(chǎn)士適度保護會陰，以左手控制胎頭娩出的速度，右手在宮縮期適度托住會陰體。分娩過程中如出現(xiàn)脫落標準的情況，立即匯報產(chǎn)科醫(yī)生，評估并請相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)助診治。

1.2.2觀察組

進入第二產(chǎn)程，會陰消毒后，助產(chǎn)士右手戴無菌手套，用食指和中指進入陰道內(nèi)，觸及胎頭后下壓會陰體，暴露陰道，左手將適量的助產(chǎn)凝膠(3～4 ml)注入陰道內(nèi)，注入后用右手食指和中指將助產(chǎn)凝膠均勻地涂抹于產(chǎn)婦陰道內(nèi)壁，盡量深入涂抹在與胎頭接觸的陰道壁上；胎頭撥露后取截石位，同樣的方法再次涂抹2～3 ml助產(chǎn)凝膠于陰道內(nèi)壁；胎頭著冠后，取2～3 ml助產(chǎn)凝膠涂抹外陰，主要涂抹大小陰唇及會陰體。助產(chǎn)方法及脫落標準的出現(xiàn)處理均同對照組。3次助產(chǎn)凝膠涂抹量依據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)道情況而定，第一次涂抹量較后兩次多，因進入第二產(chǎn)程，胎頭位置較高，需要涂抹助產(chǎn)凝膠的陰道壁面積相對較大，另外，對陰道壁干澀者，可適當增加涂抹量。

1.3 評價指標

1.3.1第二產(chǎn)程時長及陰道成功分娩率

以宮口開全至胎兒娩出計算第二產(chǎn)程時長[6]，比較兩組產(chǎn)婦陰道成功分娩率，陰道分娩率=陰道分娩例數(shù)/分娩總例數(shù)×100%。

1.3.2陰道分娩并發(fā)癥

分娩后即刻評價產(chǎn)婦的會陰切開率、裂傷率。分娩時行會陰側(cè)切或正中切記為會陰切開；裂傷率記錄Ⅱ度及以上會陰裂傷(傷及陰道黏膜及黏膜下軟組織、傷及肛門括約肌者、傷及直腸黏膜)。于產(chǎn)后第7天評價會陰傷口感染率。會陰傷口感染的診斷參照醫(yī)院感染診斷標準[7]，發(fā)生一項即視為感染：傷口出現(xiàn)明顯的急性炎癥反應(yīng)及有膿性分泌物流出；傷口經(jīng)穿刺或引流有膿液流出；傷口分泌物病原菌檢測結(jié)果陽性。

1.3.3新生兒重度窒息率

參照新生兒窒息的診斷標準[8]評價：出生時有嚴重的呼吸抑制，至生后1 min仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar評分≤7分；出生后5 min仍未建立有效的自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時Apgar評分正常、但岀生后5 min降至≤7分者。上述符合一項即可診斷為新生兒窒息，由新生兒科醫(yī)生評價是否存在缺血低氧性臟器損傷以及是否為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，計量資料按均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間差異采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon法比較兩組之間差異。計數(shù)資料采用卡方檢驗比較兩組之間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第二產(chǎn)程時長及陰道成功分娩率比較

觀察組陰道分娩例數(shù)為236例(陰道成功分娩率為94.40%)，高于對照組223例(陰道成功分娩率為89.20%)，x2=4.49，P<0.05。觀察組第二產(chǎn)程的時間短于對照組，見表1。

2.2 兩組陰道分娩并發(fā)癥比較

觀察組和對照組會陰切開率及裂傷率(≥Ⅱ度)比較差異有統(tǒng)計學意義，兩組感染率分別為1.27%和4.48%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道分娩并發(fā)癥比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗。

2.3 兩組新生兒重度窒息率比較

觀察組新生兒重度窒息率低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 新生兒重度窒息率比較

注：1)Fisher精確檢驗。

3 討論

3.1 助產(chǎn)凝膠的安全性

用潤滑劑為動物接生的經(jīng)驗遲遲未能用于人類，主要原因是對潤滑劑的擔心，擔心潤滑劑對母嬰造成損害。但隨著科學技術(shù)的進步，2007年Schaub等研發(fā)了Dianatal助產(chǎn)凝膠，其主要成分是交聯(lián)聚丙烯酸、羥乙基纖維素及丙烯乙二醇，且不含有防腐劑，并驗證了各特定成分的安全性[4]。目前國內(nèi)使用的助產(chǎn)凝膠經(jīng)過不斷的改進與驗證，已相對安全，具有純物理作用，且不包括任何藥物成分，不包含任何防腐劑和乳膠成分，不會被人體所吸收，且低變態(tài)反應(yīng)[3]。在助產(chǎn)凝膠使用過程中，助產(chǎn)士最擔心的是新生兒窒息的發(fā)生。本研究顯示：觀察組和對照組新生兒重度窒息率分別為0.80%和1.20%，P=0.68。說明第二產(chǎn)程應(yīng)用助產(chǎn)凝膠對于新生兒的重度窒息率無顯著影響，具有一定安全性。

3.2 助產(chǎn)凝膠對第二產(chǎn)程時限和分娩方式的影響

分娩過程是一個正反饋過程，當胎頭下降時，會壓迫盆底組織，進而產(chǎn)婦出現(xiàn)反射性排便感。助產(chǎn)凝膠作為一種潤滑劑應(yīng)用于第二產(chǎn)程，減少了胎頭和產(chǎn)道之間的摩擦力，從而減少了胎頭下降的阻力，使胎頭更容易下降，甚至下降的速度更快。隨著產(chǎn)程的進展，胎頭進一步下降，產(chǎn)婦反射性排便感進一步增強，產(chǎn)婦向下用力屏氣的動作更加強烈，會陰膨隆、變薄，肛門括約肌松弛，進而推動產(chǎn)程的進展，縮短第二產(chǎn)程時間[9]。在整個產(chǎn)程過程中，胎頭下降始終貫穿于分娩的全過程，在分娩過程中起決定性作用。本研究結(jié)果顯示：觀察組第二產(chǎn)程的中位時間47.25 min，少于對照組的77.93 min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組陰道分娩率為94.40%，高于對照組的89.20%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見在第二產(chǎn)程使用助產(chǎn)凝膠可以有效減少產(chǎn)道摩擦力，促進產(chǎn)程進展，縮短第二產(chǎn)程，從而促進自然分娩。

3.3 助產(chǎn)凝膠可以減少會陰切開與撕裂傷以及會陰感染率

分娩過程中，當會陰過緊或胎兒過大、估計分娩時會陰撕裂不可避免，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者可考慮會陰切開術(shù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)凝膠的使用可顯著降低會陰切開率及裂傷率，可能與助產(chǎn)凝膠增加了胎頭與產(chǎn)道之間的潤滑度，胎頭更容易通過產(chǎn)道，避免了會陰過緊造成的會陰撕裂傷。會陰撕裂傷減少的同時，也有助于會陰感染率的下降。本研究顯示：觀察組的會陰切開率、會陰裂傷率以及會陰感染率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與Ashwal等[11]研究結(jié)果一致。