陳細(xì)秀，金玉愛，李蘇霞，金 雪，張文姬

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，我國是肝癌的高發(fā)國家，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已占全球發(fā)病率的54%[1]。由于肝癌起病比較隱匿，早期癥狀不明顯，60%以上患者確診時(shí)已是中晚期，并伴有肝內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移癥狀，導(dǎo)致其治愈率低、病死率高[2]。晚期肝癌是指預(yù)期生命小于6個(gè)月的癌癥患者，此階段治療較為復(fù)雜，患者可伴有腹水、癌痛、化療不良反應(yīng)等表現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至絕望等不良心理反應(yīng)[3]。絕望是一種心理異常狀態(tài)，可對個(gè)人部分消極行為起到誤導(dǎo)作用，本研究對原發(fā)性肝癌晚期患者絕望現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，意在通過分析其影響因素，為進(jìn)行積極干預(yù)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行治療的原發(fā)性肝癌晚期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性肝癌，巴塞羅那分類為D期[4]；年齡≥18歲，意識清楚，無溝通認(rèn)知障礙；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他重要臟器嚴(yán)重病變；伴有精神方面疾病；已出現(xiàn)意識不清。本研究已通過倫理委員會審批。橫斷面研究采用量表維度數(shù)的5～10倍計(jì)算樣本量，本研究擬獲取樣本70～140例，考慮可能存在無效問卷并結(jié)合實(shí)際科室患者人數(shù)，共納入112例。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 患者一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要用于調(diào)查患者的基本資料如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、費(fèi)用支付方式、宗教信仰以及記錄患者臨床相關(guān)資料如自理能力、癌痛等，自理能力評分依據(jù)為Barthel指數(shù)量表[5]、癌痛判斷依據(jù)為癌痛診療指南[6]。

1.2.1.2 貝克絕望量表(Beck Hopelessness Scale，BHS)

該量表包括對未來的感覺、動(dòng)機(jī)的喪失和對未來的期望3個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目可回答“是”或“否”，分別計(jì)1分或0分。量表得分范圍為0～20分，得分越高，表示絕望程度越高。其中0～3分為正常，4～8分為輕度絕望，9～14分為中度絕望，15～20分為重度絕望。該量表的內(nèi)容效度為0.91，Cronbach’sα為0.83[7]。

1.2.1.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(Family Apgar Index)

該問卷包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個(gè)維度，采用Likert 3級評分法，0～2分分別表示“幾乎很少”“有時(shí)這樣”以及“經(jīng)常這樣”。問卷總分0～10分，總分越高代表家庭關(guān)懷度越好，0～3分為家庭關(guān)懷度嚴(yán)重障礙，4～8分為家庭關(guān)懷度中度障礙，9～10分為家庭關(guān)懷度良好，該問卷具有良好的信效度[8]。

1.2.2調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法, 2019年4月在對上述肝癌患者進(jìn)行出院隨訪調(diào)查時(shí)，征得患者知情同意后，向患者解釋研究目的、問卷填寫方法以及注意事項(xiàng)等。由患者單獨(dú)完成問卷填寫，對存在疑問或漏洞的內(nèi)容及時(shí)核對糾正。本研究共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷108份，問卷有效回收率為96.43%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究資料呈正態(tài)分布且滿足方差齊性，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素篩選則采用多元回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平及家庭關(guān)懷度現(xiàn)狀

108例原發(fā)性肝癌晚期患者BHS得分(11.06±3.24)分。其中正常25例(23.15%)、輕度絕望48例(44.44%)、中度絕望23例(21.30%)、重度絕望12例(11.11%)?；颊呒彝リP(guān)懷度指數(shù)問卷平均得分(4.52±3.72)分，其中家庭關(guān)懷度良好35例(32.41%)、家庭關(guān)懷度中度障礙51例(47.22%)、家庭關(guān)懷度重度障礙22例(20.37%)。

2.2 原發(fā)性肝癌晚期患者一般資料及BHS得分的單因素分析

單因素分析顯示：文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、宗教信仰、自理能力及癌痛是患者絕望水平的影響因素，見表1。

表1 原發(fā)性肝癌晚期患者一般資料及BHS得分的單因素分析(n=108)

2.3 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平的多元回歸分析

以患者絕望水平為因變量，將文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、婚姻狀況(未婚/離異/喪偶=0，已婚=1)、家庭月收入(<3 000元=0，3 000～5 000元=1,>5 000元=2)、宗教信仰(無=0，有=1)、自理能力(重度障礙=0，中度障礙=1，輕度障礙=2)、癌痛(持續(xù)=0，經(jīng)常=1，有時(shí)=2)及家庭關(guān)懷度(家庭關(guān)懷度重度障礙=0，家庭關(guān)懷度中度障礙=1，家庭關(guān)懷度良好=2)7項(xiàng)單因素納入進(jìn)行多元回歸分析，進(jìn)入回歸方程的因素為：家庭關(guān)懷度、文化程度、宗教信仰以及癌痛，見表2。

表2 患者絕望水平影響因素的多元回歸分析(n=108)

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平較高

絕望是個(gè)體對生活完全失去了信心和希望，經(jīng)歷了很多次失敗，產(chǎn)生的非常痛苦的感覺[9]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌晚期患者BHS得分為(11.06±3.24)分，高于李巧藝等[10]研究中住院癌癥患者絕望水平，可能與肝癌相對其他癌癥治愈率較低有關(guān)，說明肝癌晚期患者絕望水平較高。對于肝癌晚期患者，大多已經(jīng)歷了手術(shù)、化療甚至肝移植，不僅經(jīng)濟(jì)方面已承受較大的壓力，其心理方面也經(jīng)歷焦慮、抑郁等負(fù)性心理體驗(yàn)，對于絕望水平較高的患者，在治療階段更易出現(xiàn)自殺行為。因此對于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者絕望現(xiàn)狀，積極對患者進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)可請專業(yè)心理咨詢師進(jìn)行專業(yè)心理治療[11]。

3.2 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平的影響因素分析

3.2.1家庭關(guān)懷度

本研究回歸分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度是肝癌晚期患者絕望水平的一個(gè)重要影響因素，家庭關(guān)懷度越低，相對應(yīng)患者的絕望水平越高。家庭關(guān)懷度是評價(jià)家庭功能的重要指標(biāo)，包括了家庭給予患者物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)方面的幫助和精神方面的鼓勵(lì)和支持[9]。本研究中肝癌晚期患者家庭關(guān)懷度良好僅占32.41%，大多患者存在不同程度的家庭關(guān)懷障礙，這一方面可能與患者治療花費(fèi)費(fèi)用較多、家庭經(jīng)濟(jì)壓力過大有關(guān)，另一方面與家庭成員大部分有其自身工作，而患者需長期照顧，時(shí)間及精力方面有限有關(guān)。而對于家庭關(guān)懷度較高的患者，家庭成員愿意向患者投入更多的感情、精力，患者得到充分關(guān)注、照顧，其絕望水平則顯著降低[12]。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過各種積極方式提高患者家庭關(guān)懷度，如開展患者家屬照顧健康教育講座，指導(dǎo)患者家屬如何更好的進(jìn)行晚期照護(hù)、如何合理分配自身時(shí)間等。

3.2.2文化程度

對于肝癌晚期患者，文化程度是患者絕望水平的重要影響因素之一，文化程度越高的患者，其絕望水平越低。文化程度是個(gè)人對事物的看法及觀點(diǎn)的重要影響因素，文化程度較高的患者能夠更加全面客觀的了解疾病的發(fā)生、治療、相關(guān)并發(fā)癥等，在癌癥晚期階段，能夠積極配合醫(yī)生治療；在出現(xiàn)化療不良反應(yīng)、失眠等問題時(shí)，愿意尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，采取積極有效的手段，同時(shí)可以利用網(wǎng)絡(luò)、媒體等資源獲取疾病照顧相關(guān)知識，因此其絕望水平較低。而對于文化程度較低的患者，往往受傳統(tǒng)觀念制約，不愿提及自身疾病，部分患者甚至受封建迷信思想的影響，采用迷信方式治療疾病，延誤治療甚至加重病情，導(dǎo)致其絕望水平更高[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解患者文化程度，根據(jù)不同文化水平給予針對性、個(gè)性化的健康教育，特別是對于文化程度較低的患者應(yīng)采用通俗易懂、圖文并茂的方式進(jìn)行健康宣教，從而提高患者應(yīng)對能力，減輕其絕望水平。

3.2.3宗教信仰

本研究結(jié)果顯示，宗教信仰是肝癌晚期患者絕望水平的主要影響因素之一，宗教信仰與患者絕望水平分值呈負(fù)相關(guān)，與余淑炬等[14]研究結(jié)果較為一致。宗教信仰作為一種信奉某種特定宗教的人群對其所信仰的神圣對象由崇拜認(rèn)同而產(chǎn)生的堅(jiān)定不移的信念及全身心的皈依，與臨終關(guān)懷有密切的關(guān)系[15]。本研究人群中，多數(shù)患者宗教信仰以基督教、佛教為主，部分患者是患癌后信奉宗教，對于有宗教信仰的人群，在疾病晚期接受治療時(shí)可能包容性更大，更愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)治療，同時(shí)患者由于具有某種信仰，更加能夠坦然的接受死亡相關(guān)問題，愿意在教友、家人的陪伴下走完人生最后一程。護(hù)理工作者應(yīng)給予患者正確引導(dǎo)，使得宗教信仰在患者治療中起積極正向作用。

3.2.4癌痛

癌痛是肝癌晚期患者常見的癥狀之一，癌痛程度越高，絕望水平越高。對于大部分患者，晚期癌痛通過常規(guī)的藥物治療無法達(dá)到完全控制，從而引起患者生理以及心理方面持續(xù)應(yīng)激，導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒不斷惡化，出現(xiàn)絕望心理，這與傅亞萍等[16]研究結(jié)果一致。針對此種情況，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的癌痛三階梯給藥，及時(shí)觀察患者止痛效果，配合醫(yī)生進(jìn)行止痛方案調(diào)整。同時(shí)，可通過按摩、傾聽、轉(zhuǎn)移患者注意力以及穴位按摩等非藥物方式，一定程度緩解患者疼痛程度，從而降低患者絕望水平。