陳細(xì)秀，金玉愛，李蘇霞，金 雪，張文姬

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已占全球發(fā)病率的54%[1]。由于肝癌起病比較隱匿，早期癥狀不明顯，60%以上患者確診時(shí)已是中晚期，并伴有肝內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移癥狀，導(dǎo)致其治愈率低、病死率高[2]。晚期肝癌是指預(yù)期生命小于6個(gè)月的癌癥患者，此階段治療較為復(fù)雜，患者可伴有腹水、癌痛、化療不良反應(yīng)等表現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至絕望等不良心理反應(yīng)[3]。絕望是一種心理異常狀態(tài)，可對(duì)個(gè)人部分消極行為起到誤導(dǎo)作用，本研究對(duì)原發(fā)性肝癌晚期患者絕望現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，意在通過(guò)分析其影響因素，為進(jìn)行積極干預(yù)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行治療的原發(fā)性肝癌晚期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性肝癌，巴塞羅那分類為D期[4]；年齡≥18歲，意識(shí)清楚，無(wú)溝通認(rèn)知障礙；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他重要臟器嚴(yán)重病變；伴有精神方面疾?。灰殉霈F(xiàn)意識(shí)不清。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。橫斷面研究采用量表維度數(shù)的5～10倍計(jì)算樣本量，本研究擬獲取樣本70～140例，考慮可能存在無(wú)效問(wèn)卷并結(jié)合實(shí)際科室患者人數(shù)，共納入112例。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 患者一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要用于調(diào)查患者的基本資料如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、費(fèi)用支付方式、宗教信仰以及記錄患者臨床相關(guān)資料如自理能力、癌痛等，自理能力評(píng)分依據(jù)為Barthel指數(shù)量表[5]、癌痛判斷依據(jù)為癌痛診療指南[6]。

1.2.1.2 貝克絕望量表(Beck Hopelessness Scale，BHS)

該量表包括對(duì)未來(lái)的感覺、動(dòng)機(jī)的喪失和對(duì)未來(lái)的期望3個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目可回答“是”或“否”，分別計(jì)1分或0分。量表得分范圍為0～20分，得分越高，表示絕望程度越高。其中0～3分為正常，4～8分為輕度絕望，9～14分為中度絕望，15～20分為重度絕望。該量表的內(nèi)容效度為0.91，Cronbach’sα為0.83[7]。

1.2.1.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(Family Apgar Index)

該問(wèn)卷包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5個(gè)維度，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，0～2分分別表示“幾乎很少”“有時(shí)這樣”以及“經(jīng)常這樣”。問(wèn)卷總分0～10分，總分越高代表家庭關(guān)懷度越好，0～3分為家庭關(guān)懷度嚴(yán)重障礙，4～8分為家庭關(guān)懷度中度障礙，9～10分為家庭關(guān)懷度良好，該問(wèn)卷具有良好的信效度[8]。

1.2.2調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法, 2019年4月在對(duì)上述肝癌患者進(jìn)行出院隨訪調(diào)查時(shí)，征得患者知情同意后，向患者解釋研究目的、問(wèn)卷填寫方法以及注意事項(xiàng)等。由患者單獨(dú)完成問(wèn)卷填寫，對(duì)存在疑問(wèn)或漏洞的內(nèi)容及時(shí)核對(duì)糾正。本研究共發(fā)放問(wèn)卷112份，回收有效問(wèn)卷108份，問(wèn)卷有效回收率為96.43%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究資料呈正態(tài)分布且滿足方差齊性，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素篩選則采用多元回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平及家庭關(guān)懷度現(xiàn)狀

108例原發(fā)性肝癌晚期患者BHS得分(11.06±3.24)分。其中正常25例(23.15%)、輕度絕望48例(44.44%)、中度絕望23例(21.30%)、重度絕望12例(11.11%)?；颊呒彝リP(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷平均得分(4.52±3.72)分，其中家庭關(guān)懷度良好35例(32.41%)、家庭關(guān)懷度中度障礙51例(47.22%)、家庭關(guān)懷度重度障礙22例(20.37%)。

2.2 原發(fā)性肝癌晚期患者一般資料及BHS得分的單因素分析

單因素分析顯示：文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、宗教信仰、自理能力及癌痛是患者絕望水平的影響因素，見表1。

表1 原發(fā)性肝癌晚期患者一般資料及BHS得分的單因素分析(n=108)

2.3 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平的多元回歸分析

以患者絕望水平為因變量，將文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、婚姻狀況(未婚/離異/喪偶=0，已婚=1)、家庭月收入(<3 000元=0，3 000～5 000元=1,>5 000元=2)、宗教信仰(無(wú)=0，有=1)、自理能力(重度障礙=0，中度障礙=1，輕度障礙=2)、癌痛(持續(xù)=0，經(jīng)常=1，有時(shí)=2)及家庭關(guān)懷度(家庭關(guān)懷度重度障礙=0，家庭關(guān)懷度中度障礙=1，家庭關(guān)懷度良好=2)7項(xiàng)單因素納入進(jìn)行多元回歸分析，進(jìn)入回歸方程的因素為：家庭關(guān)懷度、文化程度、宗教信仰以及癌痛，見表2。

表2 患者絕望水平影響因素的多元回歸分析(n=108)

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平較高

絕望是個(gè)體對(duì)生活完全失去了信心和希望，經(jīng)歷了很多次失敗，產(chǎn)生的非常痛苦的感覺[9]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌晚期患者BHS得分為(11.06±3.24)分，高于李巧藝等[10]研究中住院癌癥患者絕望水平，可能與肝癌相對(duì)其他癌癥治愈率較低有關(guān)，說(shuō)明肝癌晚期患者絕望水平較高。對(duì)于肝癌晚期患者，大多已經(jīng)歷了手術(shù)、化療甚至肝移植，不僅經(jīng)濟(jì)方面已承受較大的壓力，其心理方面也經(jīng)歷焦慮、抑郁等負(fù)性心理體驗(yàn)，對(duì)于絕望水平較高的患者，在治療階段更易出現(xiàn)自殺行為。因此對(duì)于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者絕望現(xiàn)狀，積極對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)可請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師進(jìn)行專業(yè)心理治療[11]。

3.2 原發(fā)性肝癌晚期患者絕望水平的影響因素分析

3.2.1家庭關(guān)懷度

本研究回歸分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度是肝癌晚期患者絕望水平的一個(gè)重要影響因素，家庭關(guān)懷度越低，相對(duì)應(yīng)患者的絕望水平越高。家庭關(guān)懷度是評(píng)價(jià)家庭功能的重要指標(biāo)，包括了家庭給予患者物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)方面的幫助和精神方面的鼓勵(lì)和支持[9]。本研究中肝癌晚期患者家庭關(guān)懷度良好僅占32.41%，大多患者存在不同程度的家庭關(guān)懷障礙，這一方面可能與患者治療花費(fèi)費(fèi)用較多、家庭經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大有關(guān)，另一方面與家庭成員大部分有其自身工作，而患者需長(zhǎng)期照顧，時(shí)間及精力方面有限有關(guān)。而對(duì)于家庭關(guān)懷度較高的患者，家庭成員愿意向患者投入更多的感情、精力，患者得到充分關(guān)注、照顧，其絕望水平則顯著降低[12]。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)各種積極方式提高患者家庭關(guān)懷度，如開展患者家屬照顧健康教育講座，指導(dǎo)患者家屬如何更好的進(jìn)行晚期照護(hù)、如何合理分配自身時(shí)間等。

3.2.2文化程度

對(duì)于肝癌晚期患者，文化程度是患者絕望水平的重要影響因素之一，文化程度越高的患者，其絕望水平越低。文化程度是個(gè)人對(duì)事物的看法及觀點(diǎn)的重要影響因素，文化程度較高的患者能夠更加全面客觀的了解疾病的發(fā)生、治療、相關(guān)并發(fā)癥等，在癌癥晚期階段，能夠積極配合醫(yī)生治療；在出現(xiàn)化療不良反應(yīng)、失眠等問(wèn)題時(shí)，愿意尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，采取積極有效的手段，同時(shí)可以利用網(wǎng)絡(luò)、媒體等資源獲取疾病照顧相關(guān)知識(shí)，因此其絕望水平較低。而對(duì)于文化程度較低的患者，往往受傳統(tǒng)觀念制約，不愿提及自身疾病，部分患者甚至受封建迷信思想的影響，采用迷信方式治療疾病，延誤治療甚至加重病情，導(dǎo)致其絕望水平更高[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解患者文化程度，根據(jù)不同文化水平給予針對(duì)性、個(gè)性化的健康教育，特別是對(duì)于文化程度較低的患者應(yīng)采用通俗易懂、圖文并茂的方式進(jìn)行健康宣教，從而提高患者應(yīng)對(duì)能力，減輕其絕望水平。

3.2.3宗教信仰

本研究結(jié)果顯示，宗教信仰是肝癌晚期患者絕望水平的主要影響因素之一，宗教信仰與患者絕望水平分值呈負(fù)相關(guān)，與余淑炬等[14]研究結(jié)果較為一致。宗教信仰作為一種信奉某種特定宗教的人群對(duì)其所信仰的神圣對(duì)象由崇拜認(rèn)同而產(chǎn)生的堅(jiān)定不移的信念及全身心的皈依，與臨終關(guān)懷有密切的關(guān)系[15]。本研究人群中，多數(shù)患者宗教信仰以基督教、佛教為主，部分患者是患癌后信奉宗教，對(duì)于有宗教信仰的人群，在疾病晚期接受治療時(shí)可能包容性更大，更愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)治療，同時(shí)患者由于具有某種信仰，更加能夠坦然的接受死亡相關(guān)問(wèn)題，愿意在教友、家人的陪伴下走完人生最后一程。護(hù)理工作者應(yīng)給予患者正確引導(dǎo)，使得宗教信仰在患者治療中起積極正向作用。

3.2.4癌痛

癌痛是肝癌晚期患者常見的癥狀之一，癌痛程度越高，絕望水平越高。對(duì)于大部分患者，晚期癌痛通過(guò)常規(guī)的藥物治療無(wú)法達(dá)到完全控制，從而引起患者生理以及心理方面持續(xù)應(yīng)激，導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒不斷惡化，出現(xiàn)絕望心理，這與傅亞萍等[16]研究結(jié)果一致。針對(duì)此種情況，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的癌痛三階梯給藥，及時(shí)觀察患者止痛效果，配合醫(yī)生進(jìn)行止痛方案調(diào)整。同時(shí)，可通過(guò)按摩、傾聽、轉(zhuǎn)移患者注意力以及穴位按摩等非藥物方式，一定程度緩解患者疼痛程度，從而降低患者絕望水平。