張軼姝，張婷婷，李連紅

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN) 是指經(jīng)消化道提供人體新陳代謝所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)治療方式，可以維持患者的胃腸道功能，促進(jìn)其免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，降低危重癥患者氣管插管的時(shí)間、住院時(shí)間及病死率等[1]。研究熱點(diǎn)可視化分析是指應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量分析、共詞分析和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析等方法，梳理某個(gè)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，對(duì)其研究熱點(diǎn)等進(jìn)行可視化分析。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑，為了解國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究熱點(diǎn)，進(jìn)而提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究發(fā)展起到一定的啟示和借鑒作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索2009年1月17日至2018年12月31日萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)與PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)刊載的期刊論文，下載其題錄。萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)鍵詞為“重癥”AND“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”，最終獲得1 945條有效記錄。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索主題為"Critical care"[mesh] OR "Intensive Care"[All Fields] OR "Critical Illness"[All Fields]AND "Enteral Nutrition"[Mesh]，最終獲得1 309條有效記錄。

1.2 數(shù)據(jù)清洗

將從萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)與PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)下載的有效題錄信息，利用書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)BICOMB軟件提取期刊、年代和關(guān)鍵詞字段，并進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)詞頻時(shí)，將意義相同或者相近，只是表現(xiàn)形式不同的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，然后重新進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)；PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)所使用的主題詞是經(jīng)過(guò)規(guī)范化處理后的詞語(yǔ)，可以省略這一步。利用BICOMB軟件對(duì)上述關(guān)鍵詞字段建立共現(xiàn)矩陣。

1.3 文獻(xiàn)分析方法及工具

本文采用共詞分析法[2-4]剖析重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容。擬采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法，對(duì)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共詞矩陣進(jìn)行凝聚子群分析和可視化表達(dá)，以探索該共詞網(wǎng)絡(luò)的特征及學(xué)科研究知識(shí)結(jié)構(gòu)[5-6]。運(yùn)用由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系開(kāi)發(fā)的“生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)共現(xiàn)分析系統(tǒng)”，該系統(tǒng)能夠?qū)θf(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源文獻(xiàn)的年代、期刊、作者、作者單位以及關(guān)鍵詞等進(jìn)行挖掘分析。擬采用UciNet 6 for Windows分析重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞矩陣，并找出復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中隱藏的規(guī)律。將矩陣輸入U(xiǎn)ciNet軟件，利用NetDraw程序得到關(guān)鍵詞交叉網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)表年份與刊文數(shù)量

2009年1月17日至2018年12月31日國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究文獻(xiàn)數(shù)量在2009年至2011年呈現(xiàn)大幅下降之后趨于平穩(wěn)態(tài)勢(shì)，2017年至2018年又有較大幅回升，國(guó)外除2017年至2018年略有下降外基本趨于平穩(wěn)。2009年至2018年國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量分布見(jiàn)圖1。

圖1 2009年至2018年國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

2.2 期刊來(lái)源

萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的1 945篇文獻(xiàn)共分布在445種期刊上，發(fā)文量居前13位的期刊發(fā)表了23.03%的文獻(xiàn)，其中《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》《中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)》和《飲食保健》發(fā)表重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)較多，占8.53%，見(jiàn)表1。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的1 309篇文獻(xiàn)分布在334種期刊上，發(fā)文量居前11位的期刊發(fā)表了33.31%的文獻(xiàn)，見(jiàn)表2。

表1 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)量居前13位的來(lái)源期刊(n=1 945)

注：1)數(shù)據(jù)來(lái)源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2017年發(fā)布的復(fù)合影響因子。

表2 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)居前11位的來(lái)源期刊(n=1 309)

注：1)影響因子來(lái)源于Web of Science的Journal Citation Report 2017年版。

2.3 高頻關(guān)鍵詞及共詞分析

根據(jù)二八定律確定兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的關(guān)鍵詞頻次[2]。萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)頻次≥25為高頻關(guān)鍵詞，共納入20個(gè)關(guān)鍵詞；PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)頻次≥70為高頻關(guān)鍵詞，共納入37個(gè)關(guān)鍵詞。經(jīng)過(guò)UciNet的核心邊緣結(jié)構(gòu)分析，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)之間聯(lián)系的緊密程度，將網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)分為兩個(gè)區(qū)域，核心區(qū)域和邊緣區(qū)域。圖中兩關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)的面積用來(lái)表示有多少關(guān)鍵詞與之共現(xiàn)，面積越大表示與之共現(xiàn)的關(guān)鍵詞越多，反之則越少。國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域的核心是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療，以重癥急性胰腺炎的研究居多；邊緣區(qū)以重癥顱腦損傷、重癥腦出血、重癥腦卒中為研究對(duì)象，亦包括鼻空腸管；對(duì)療效、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、預(yù)后等復(fù)合研究也有涉及，見(jiàn)圖2。國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究以老年、成人、兒童、青少年等為研究對(duì)象；研究方法包括前瞻性研究、回顧性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；研究核心主要集中在腸外營(yíng)養(yǎng)比較、能量攝入、治療效果、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)需求、飲食蛋白、影響因素、營(yíng)養(yǎng)不良等，見(jiàn)圖3。

圖2 國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究文獻(xiàn)發(fā)表情況

國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究發(fā)文量在2011年至2017年基本呈現(xiàn)平穩(wěn)趨勢(shì)，2009年國(guó)內(nèi)的發(fā)文量最高，之后2年有較大幅度下降，國(guó)外自2017年有所下降，同一時(shí)期國(guó)內(nèi)發(fā)文量稍有回升。分析可能原因：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是復(fù)雜多樣的，國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持缺少有效滿意實(shí)施的階段，其治療的幾個(gè)關(guān)鍵步驟，包括篩查、評(píng)估與定期監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)需要量、給予營(yíng)養(yǎng)支持方式和通路等都需進(jìn)一步深入研究。另一方面國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于國(guó)際指南及專家共識(shí)的理解以及各國(guó)國(guó)情的不同，使研究實(shí)施過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的延遲與文獻(xiàn)刊出的停滯，所以文獻(xiàn)的發(fā)表情況會(huì)有浮動(dòng)。

3.2 國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和核心問(wèn)題分析

根據(jù)最新的指南[7]推薦，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療仍應(yīng)被視為成人重癥患者的一線營(yíng)養(yǎng)治療。國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域集中在重癥患者的治療和護(hù)理，并圍繞治療效果、并發(fā)癥護(hù)理及影響因素開(kāi)展了不同人群和不同科研設(shè)計(jì)的研究，雖研究結(jié)果參差不齊，亦不盡相同，但為進(jìn)一步研究提供了明確的方向和科學(xué)的參考。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究仍處在發(fā)展階段，需基于研究熱點(diǎn)探索和拓寬其研究領(lǐng)域，如其常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受等問(wèn)題的進(jìn)一步深入研究，喂養(yǎng)不耐受很難界定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床上通常以胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況來(lái)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的優(yōu)劣，例如胃殘余量(GRV)增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、便秘等臨床表現(xiàn)。在臨床研究中，建議對(duì)患者既往所接受營(yíng)養(yǎng)支持的方式和營(yíng)養(yǎng)制劑的種類等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，便于臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估胃腸道功能，并制定個(gè)性化的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。近期發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)中國(guó)大陸116家醫(yī)院的118個(gè)ICU內(nèi)1 953例重癥患者的橫斷面研究顯示，我國(guó)重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不充分，尤其是早期入住ICU時(shí)，原因可能是大多數(shù)醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程[8]。目前國(guó)內(nèi)外發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程方案的研究，可由于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)范執(zhí)行不到位和依從性差導(dǎo)致流程不能規(guī)范執(zhí)行。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療的流程核查單可有助于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)，從而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作的規(guī)范性和達(dá)標(biāo)率[9]。

3.3 本研究的局限性與思考

近年來(lái)，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究雖然持續(xù)開(kāi)展，但研究的視角和范圍仍需擴(kuò)展，如多學(xué)科合作以及跨學(xué)科的發(fā)展模式等，由于本次對(duì)國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究所使用的檢索式尚未包含其他學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，所以研究結(jié)論存在一定的偏倚；此外，此次對(duì)國(guó)內(nèi)的研究主要是基于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)得來(lái)，而國(guó)外的研究是單由PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)得來(lái)，相關(guān)文獻(xiàn)檢索數(shù)量存在一定的局限性，但基本的態(tài)勢(shì)和熱點(diǎn)已明確，為重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的研究與發(fā)展起到一定的啟示和借鑒作用。