丁祥 周乾坤 牛國(guó)旗 阮傳江 韓玉虎

1太和縣人民醫(yī)院骨科（安徽阜陽(yáng)236600）；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科（安徽蚌埠233000）

頸椎病（cervical spondylotic，CS）是由椎間盤退變突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，導(dǎo)致脊髓受壓甚至出現(xiàn)脊髓缺血，會(huì)出現(xiàn)頸脊髓功能障礙的退性病變疾?。?］。MRI 是臨床實(shí)用價(jià)值很高的影像學(xué)評(píng)估方式，可顯示頸脊髓突出水平及脊髓受壓的嚴(yán)重情況［2-3］。Hoffmann 征一直被認(rèn)為是皮質(zhì)脊髓通路功能障礙和上運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元發(fā)生損害的高度特異性的臨床表現(xiàn)，Hoffmann 征最早是由德國(guó)海德堡神經(jīng)學(xué)家約翰·霍夫曼于19 世紀(jì)末提出的。1911年，他的助手漢斯·柯施曼（Hans Curschmann）首次描述了這一征兆發(fā)現(xiàn)并用于診斷上肢肢體的反射亢進(jìn)［4］。并且脊髓一定程度的損傷也可以造成反射弧的反饋，影響Hoffmann 征的不準(zhǔn)確的反應(yīng)［5］。

MALANGA 等［6］研究表明，在正常人群中，Hoffmann 征陽(yáng)性發(fā)生率約為0.7% ～3%，因此開始有研究慢慢質(zhì)疑Hoffmann 征的可靠性。Hoffmann征陽(yáng)性與頸脊髓壓迫的損傷恢復(fù)也受到了質(zhì)疑［7］。SUNG等［8］研究評(píng)估了16例Hoffmann征陽(yáng)性的無(wú)癥狀患者，發(fā)現(xiàn)其中14例患者有頸髓壓迫。Hoffmann征一直作為頸椎病的一項(xiàng)體格檢查，作為陽(yáng)性體征之一，盡管有這一理論上的優(yōu)勢(shì)，Hoffmann 征標(biāo)志的假陽(yáng)性率相對(duì)較高，陽(yáng)性結(jié)果是否能作為頸椎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可能會(huì)讓人懷疑［9］。

本研究探討頸椎病Hoffmann 征與神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的診斷相關(guān)性。本研究的目的是：（1）評(píng)價(jià)Hoffmann 征與頸脊髓受壓的比例（E 值）、頸椎生理曲度以及責(zé)任椎間隙活動(dòng)度（ROM）；（2）分析有癥狀患者的Hoffmann 征與頸椎病理的相關(guān)性；（3）計(jì)算Hoffmann 征對(duì)頸椎病診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性和假陰性值；（4）評(píng)價(jià)Hoffmann 征與頸椎節(jié)段的關(guān)系；（5）評(píng)價(jià)Hoffmann 征與頸椎側(cè)位片上頸椎管比率的關(guān)系；（6）評(píng)價(jià)Hoffmann 征與磁共振圖像上S 指數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2019年12月太和縣人民醫(yī)院與蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院脊柱外科住院治療的60 例頸椎不適患者的臨床資料進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，其中男33 例，女27 例，年齡60～70 歲，平均（63.98 ± 2.05）歲。主要臨床表現(xiàn)：頸肩部活動(dòng)受限及疼痛不適感、麻木，雙手的精細(xì)動(dòng)作較差，進(jìn)餐用筷子較困難，手抖動(dòng)無(wú)法書寫，手拿物無(wú)力，物體經(jīng)常落地［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中指截肢、指關(guān)節(jié)攣縮和任何中樞神經(jīng)疾病或損傷的已知病史的患者，多節(jié)段椎間盤的突出、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型等其他類型頸椎病，頸椎或脊髓畸形，頸椎或顱底有外傷或手術(shù)史，頸椎有感染腫瘤等疾病影響患者一般健康狀況。

1.2 頸椎的MRI 檢查使用GE1.5 T hdxt 型號(hào)的MRI 掃描儀對(duì)頸椎椎間盤矢狀位實(shí)施掃描，患者仰臥位，頸椎掃描采用表面線圈，檢查部位對(duì)準(zhǔn)線圈，角度與人體盡量垂直為宜，層厚為5 mm。綜合選擇MRI 矢狀位（T2 WI）上壓迫最重要、最明顯的層面的掃描圖［11］。

1.3 X 線片測(cè)量患者標(biāo)準(zhǔn)的站立姿勢(shì)，雙肩要求放松下垂，X 線機(jī)的放射球管的中心需要正對(duì)C5 椎體，投照相距約1.0 m。過(guò)屈位為患者頸部盡量屈曲，下頜盡量貼近胸前，胸腰椎等其他部位不要彎曲，雙肩部位不能上提；過(guò)伸位為患者頸部后伸，頭枕部盡量向項(xiàng)背部貼近，胸腰椎等其他部位不后仰，仍保持雙肩平不能移動(dòng)。注意過(guò)屈位和過(guò)伸位時(shí)患者需要充分屈曲和后伸，不可以加外力。

1.4 分組根據(jù)Hoffmann 征分為2 組：Hoffmann陰性組（NH，negative Hoffmann）有24 例；Hoffmann陽(yáng)性組（PH，positive Hoffmann）有36 例。其中根據(jù)脊髓主要受壓迫節(jié)段分為4 組：C3/4 6 例，C4/5 15例，C5/6 27 例，C6/7 12 例。

1.5 觀察指標(biāo)以及測(cè)量記錄所有患者的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、責(zé)任椎間隙、在頸椎MRI 成像上測(cè)量并計(jì)算頸脊髓受壓的比例（E值）、頸椎管比值S 指數(shù)（S-Index）以及有無(wú)脊髓壓迫判斷椎間盤突出程度，在不同體位頸椎X 線攝片上來(lái)測(cè)量患者的頸椎生理曲度、責(zé)任椎間隙活動(dòng)度（range of motion，ROM）。BMI 為體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方。頸脊髓受壓的比例（E 值）=受壓脊髓的最大矢狀徑L1/椎管的最大矢狀徑L0 ×100%［12］（圖1）。頸椎管比值S-Index=髓核突出到椎間盤的最大矢狀徑（AB）/椎管的最大矢狀徑（CD）× 100%（圖2）。頸椎生理曲度為C2 椎體后緣平行線與C7 椎體后緣平行線的夾角（α）（圖3）。責(zé)任椎間隙活動(dòng)度（range of motion，ROM）為動(dòng)力位片上測(cè)量責(zé)任間隙過(guò)伸位時(shí)責(zé)任椎間隙的角度（β1）與過(guò)屈位時(shí)的角度（β2）的差值（圖4）。采用幾何畫板5.06 進(jìn)行直線與角度的測(cè)量。

圖1 頸椎MRI 矢狀位T2WI 脊髓被壓迫的比例測(cè)量Fig.1 The ratio of spinal cord compression in MRI sagittal position of cervical spine T2WI

圖2 頸椎水平位T2WI 脊髓被壓迫的比例測(cè)量Fig.2 The ratio of spinal cord compression to T2WI at cervical level was measured

所有患者均有完整的病史和體檢記錄。所有患者的Hoffmann 征測(cè)試都是由脊柱外科醫(yī)生獨(dú)立檢查完成的。所有步驟都按照先前文獻(xiàn)中的詳細(xì)描述進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)試是在患者頭部處于中立位置的情況下進(jìn)行的。外科醫(yī)生用右手檢查患者的右手，用左手檢查患者的左手。例如，醫(yī)生用左手輕輕抓住患者右腕尺側(cè)，使患者前臂旋前支撐，同時(shí)確保患者手掌完全放松，手指自然彎曲，以便進(jìn)一步測(cè)試。然后，外科醫(yī)生的右手將患者的右腕微微向后伸展，外科醫(yī)生的拇指輕輕彈出中指。拇指和其他手指的反射性屈曲表示Hoffmann征陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)于單因素獨(dú)立樣本統(tǒng)計(jì)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)于多樣本，根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)，顯著性大于0.05 采用了致和檢驗(yàn)，否則采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用GraphPad Prism 7.00 繪制檢查Hoffmann 征結(jié)果與責(zé)任椎間隙的關(guān)系圖，以及病程與S 指數(shù)散點(diǎn)圖，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NH 組與PH 組患者的一般資料Hoffmann陰性組（NH）與Hoffmann 陽(yáng)性組（PH）患者的性別、年齡、病程（月）與BMI 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 NH 與PH 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between NH and PH group x±s

2.2 NH 組與PH 組患者的測(cè)量值比較NH 組與PH 組之間的責(zé)任椎間隙活動(dòng)度（ROM）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是E 值、頸椎生理曲度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。2組S指數(shù)值之間的比較差異有顯著性（P＜0.05），見表3。S 指數(shù)值與病程無(wú)相關(guān)性（r= 0.336，P＞0.05），見圖5。

2.3 Hoffmann 征陽(yáng)性率與責(zé)任椎間隙的相關(guān)性根據(jù)責(zé)任椎間隙分組，在這些60 組單節(jié)段頸椎病患者中C3/4、C4/5、C5/6 之間差異無(wú)顯著性（P＞0.05），C4/5、C5/6 節(jié)段對(duì)Hoffmann 征陽(yáng)性率的明顯大于C6/7（P＜0.05），見表4。對(duì)PH組和NH組在各節(jié)段的分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。C3/4 節(jié)段組間差異無(wú)顯著性（P＞0.05），C4/5、C5/6、C6/7 節(jié)段組間差異有顯著性（P＜0.05），見圖6。

表2 NH 與PH 患者各測(cè)量值結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the results of each measurement of NH and PH in patients ±s

表2 NH 與PH 患者各測(cè)量值結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the results of each measurement of NH and PH in patients ±s

組別NH 組PH 組t 值P 值E 值73.92±3.02 54.06±6.37 16.170 0.001頸椎生理曲度14.04±2.10 11.17±1.70-4.539 0.001 ROM 13.71±3.74 14.94±2.66-1.498 0.14

表3 NH 與PH 患者的S 指數(shù)研究Tab.3 Sindex of patients with NH and PH ±s

表3 NH 與PH 患者的S 指數(shù)研究Tab.3 Sindex of patients with NH and PH ±s

組別NH 組PH 組t 值P 值突出椎間盤的矢狀徑5.94±0.51 6.63±0.19--椎管矢狀徑16.66±0.07 16.69±0.07--S-Index 0.36±0.03 0.4±0.01-5.976 0.001

表4 單節(jié)段責(zé)任椎間隙的患者的Hoffmann 體征研究Tab.4 Study of Hoffmann signs in patients with single segment of responsible intervertebral space 例

表5 NH 與PH 患者對(duì)頸椎病的診斷價(jià)值Tab.5 Diagnostic value of NH and PH in patients with spinal cord compression %

2.4 Hoffmann 征與頸椎病脊髓壓迫的診斷性研究根據(jù)所有患者M(jìn)RI 影像學(xué)資料，由2 名脊柱外科醫(yī)生測(cè)量分析綜合。Hoffmann 征診斷頸椎病脊髓壓迫的靈敏度和特異度分別為73.3%和80.0%。Hoffmann 征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%，誤診率為20.0%，漏診率為26.7%，見表5。

圖5 病程與S 指數(shù)的散點(diǎn)圖Fig.5 Scatter plot of disease course and S index

圖6 頸椎病患者的椎間隙Hoffman 征的結(jié)果比較Fig.6 Comparison of the results of the Hoffman sign in the intervertebral space of patients with cervical spondylosis

3 討論

部分頸椎病較輕的患者會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎不穩(wěn)加重［13］，肢體的血運(yùn)障礙［14］，頸椎間盤病變也隨著嚴(yán)重，出現(xiàn)壓迫髓核現(xiàn)象以及Hoffmann征，一般較短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著時(shí)間的推移，最終發(fā)展成為頸椎病的概率會(huì)遠(yuǎn)高于正常人群［15］。所以要早關(guān)注、早診斷、早就醫(yī)，盡量避免癥狀的加重。MRI 一般都是診斷頸脊髓受壓的金標(biāo)準(zhǔn)。并且也根據(jù)Hoffmann 征的陽(yáng)性來(lái)初步判斷，Hoffmann 征被用來(lái)作為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的指標(biāo)，陽(yáng)性Hoffmann 征的出現(xiàn)解釋為反射亢進(jìn)的征兆，但其臨床有效性仍然存在爭(zhēng)議［16］，因?yàn)殛P(guān)于它的靈敏度、特異度和相關(guān)價(jià)值的報(bào)道相互矛盾。在本文的研究中，筆者研究了Hoffmann 征與頸椎MRI 以及脊髓壓迫等臨床相關(guān)性的關(guān)系。

GRIJALVA等［20］在研究中表明，26%的Hoffmann征為陰性的患者中，存在磁共振影像中表現(xiàn)為頸脊髓受壓現(xiàn)象?？赡艽嬖诘脑蚴荋offmann 征陽(yáng)性需要一個(gè)完整的反射弧，部分患者的脊髓和神經(jīng)根都受到壓迫，破壞了完整的反射弧，癥狀不能表現(xiàn)為陽(yáng)性，所以出現(xiàn)假陰性。在影像學(xué)上有明顯壓迫的頸椎病患者，僅有27%的患者出現(xiàn)Hoffmann 征陽(yáng)性。有研究表明，在頸椎病患者中，Hoffmann 征陽(yáng)性是與頸髓壓迫存在高度相關(guān)［17］。根據(jù)研究的結(jié)果說(shuō)明Hoffmann 征是足夠可靠的額，可以用來(lái)篩選上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）病理［18］。Hoffmann 征的假陽(yáng)性和假陰性在本研究和前人的研究中都存在，并且有文獻(xiàn)顯示，在正常人群中，Hoffmann 征陽(yáng)性發(fā)生率約為0.7% ～3%，這方面在頸椎病患者中也有報(bào)道［19］。本研究結(jié)果顯示，Hoffmann 征的敏感度分別為73.3%；這與以前的研究結(jié)果相一致，后者在有癥狀的患者中的敏感度在58%到74%之間［20］。在本研究中，Hoffmann征的特異度與之前研究的結(jié)果相似，后者報(bào)告的特異性為84%［21］。CAO 等［22］研究表明，Hoffmann征對(duì)頸椎病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、誤診率、漏診率分別為61.6%、85.7%、94.6%、35.3%、14.3%、38.4%和60.5%、81.0%、92.9%、33.3%、19.0%、39.5%。Hoffmann 陽(yáng)性組的頸椎管比例低于對(duì)照組。頸椎管越窄或頸段受壓越高，Hoffmann 征陽(yáng)性發(fā)生率越高。即Hoffmann 征陽(yáng)性可用于頸髓壓迫患者的早期評(píng)估。

本研究在CAO 等［22］研究的基礎(chǔ)上，在患者篩選的過(guò)程中添加了病程的條件，進(jìn)一步降低了基礎(chǔ)情況的差異性，同時(shí)添加了Hoffmann 征與頸脊髓受壓的比例（值）、頸椎生理曲度以及責(zé)任椎間隙活動(dòng)度（ROM），結(jié)果表明，Hoffmann征和E值、頸椎生理曲度差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，這一研究結(jié)果彌補(bǔ)了前人研究的不足。筆者認(rèn)為，在這些患者中，至少在某些患者中，方便簡(jiǎn)易的Hoffmann 征試驗(yàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)早期脊髓功能障礙比影像學(xué)檢查更敏感。陽(yáng)性的Hoffmann 征對(duì)診斷有價(jià)值，提示進(jìn)一步的影像學(xué)評(píng)估。MRI 檢查一直是頸椎病中的常見的影像學(xué)檢查，具有一定的輔助確診作用，還可以排除一些后縱韌帶骨化引起的不適癥狀，還可以排除骨腫瘤等頸椎腫瘤的影響［23-24］。并有助于評(píng)估早期頸髓受壓的患者。張明才等［25］認(rèn)為，根據(jù)側(cè)位X 線片的頸椎生理曲度測(cè)量的異常對(duì)頸椎病的診斷有很高的臨床價(jià)值，然而伴隨著椎間盤的退變?cè)絹?lái)越重，頸椎椎間隙的高度也會(huì)漸漸消失，頸椎的生理曲度會(huì)消失甚至變直，出現(xiàn)反弓的現(xiàn)象。Hoffmann 征陽(yáng)性與頸椎椎間盤的嚴(yán)重程度高相關(guān)性，臨床癥狀一般都會(huì)顯著。

本文研究了不同椎間隙以及S 指數(shù)的患者的Hoffmann體征研究?？梢悦黠@說(shuō)明C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段的椎間隙對(duì)Hoffmann 征陽(yáng)性率的較為敏感，S 指數(shù)的患者與Hoffmann 征陽(yáng)性也是有強(qiáng)相關(guān)的。本文研究了單節(jié)段責(zé)任頸椎間盤突出癥的患者，以評(píng)估Hoffmann 征與頸椎節(jié)段的關(guān)系。不同的椎間隙的Hoffmann 征陽(yáng)性率之間的比較，發(fā)現(xiàn)C4/5、C5/6 對(duì)Hoffmann 征陽(yáng)性率的明顯大于C6/7，說(shuō)明C4/5、C5/6 較C6/7 對(duì)于Hoffmann 征陽(yáng)性更高，更具有診斷意義。因此，筆者在每個(gè)片段亞組中都有較低的樣本量，特別是在C3/4 亞組中，這需要進(jìn)一步的研究。但是在S 指數(shù)研究中，筆者認(rèn)為頸椎管變窄會(huì)增加Hoffmann 征陽(yáng)性的發(fā)生率。雖然這些數(shù)字太低，不能得出明確的結(jié)論，但筆者認(rèn)為頸段受壓越高，Hoffmann 征的發(fā)生率就越高。陽(yáng)性的Hoffmann 征提示頸椎疼痛的患者有頸脊髓受壓的可能。

綜上所述，筆者認(rèn)為，雖然Hoffmann 征廣泛應(yīng)用于臨床頸椎病的預(yù)判，可以適度增加頸髓受壓的預(yù)測(cè)概率，并且對(duì)整體診斷的貢獻(xiàn)較大，但對(duì)于頸髓受壓的診斷并不是萬(wàn)無(wú)一失的。此外，Hoffmann征陽(yáng)性與頸椎椎間盤的嚴(yán)重程度高相關(guān)性，Hoffmann 試驗(yàn)可用于發(fā)現(xiàn)早期脊髓功能障礙。根據(jù)頸椎管與頸段的比值、頸椎生理曲度和E 值，筆者認(rèn)為生理曲度越小和頸椎管越窄脊髓受壓越嚴(yán)重，陽(yáng)性Hoffmann 征的發(fā)生率越高。