丁祥 周乾坤 牛國旗 阮傳江 韓玉虎

1太和縣人民醫(yī)院骨科（安徽阜陽236600）；2蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科（安徽蚌埠233000）

頸椎?。╟ervical spondylotic，CS）是由椎間盤退變突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關節(jié)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，導致脊髓受壓甚至出現(xiàn)脊髓缺血，會出現(xiàn)頸脊髓功能障礙的退性病變疾病［1］。MRI 是臨床實用價值很高的影像學評估方式，可顯示頸脊髓突出水平及脊髓受壓的嚴重情況［2-3］。Hoffmann 征一直被認為是皮質脊髓通路功能障礙和上運動的神經元發(fā)生損害的高度特異性的臨床表現(xiàn)，Hoffmann 征最早是由德國海德堡神經學家約翰·霍夫曼于19 世紀末提出的。1911年，他的助手漢斯·柯施曼（Hans Curschmann）首次描述了這一征兆發(fā)現(xiàn)并用于診斷上肢肢體的反射亢進［4］。并且脊髓一定程度的損傷也可以造成反射弧的反饋，影響Hoffmann 征的不準確的反應［5］。

MALANGA 等［6］研究表明，在正常人群中，Hoffmann 征陽性發(fā)生率約為0.7% ～3%，因此開始有研究慢慢質疑Hoffmann 征的可靠性。Hoffmann征陽性與頸脊髓壓迫的損傷恢復也受到了質疑［7］。SUNG等［8］研究評估了16例Hoffmann征陽性的無癥狀患者，發(fā)現(xiàn)其中14例患者有頸髓壓迫。Hoffmann征一直作為頸椎病的一項體格檢查，作為陽性體征之一，盡管有這一理論上的優(yōu)勢，Hoffmann 征標志的假陽性率相對較高，陽性結果是否能作為頸椎病的預測指標，可能會讓人懷疑［9］。

本研究探討頸椎病Hoffmann 征與神經影像學表現(xiàn)的診斷相關性。本研究的目的是：（1）評價Hoffmann 征與頸脊髓受壓的比例（E 值）、頸椎生理曲度以及責任椎間隙活動度（ROM）；（2）分析有癥狀患者的Hoffmann 征與頸椎病理的相關性；（3）計算Hoffmann 征對頸椎病診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值、假陽性和假陰性值；（4）評價Hoffmann 征與頸椎節(jié)段的關系；（5）評價Hoffmann 征與頸椎側位片上頸椎管比率的關系；（6）評價Hoffmann 征與磁共振圖像上S 指數(shù)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2019年12月太和縣人民醫(yī)院與蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院脊柱外科住院治療的60 例頸椎不適患者的臨床資料進行回顧性病例對照研究，其中男33 例，女27 例，年齡60～70 歲，平均（63.98 ± 2.05）歲。主要臨床表現(xiàn)：頸肩部活動受限及疼痛不適感、麻木，雙手的精細動作較差，進餐用筷子較困難，手抖動無法書寫，手拿物無力，物體經常落地［10］。排除標準：有中指截肢、指關節(jié)攣縮和任何中樞神經疾病或損傷的已知病史的患者，多節(jié)段椎間盤的突出、神經根型、椎動脈型等其他類型頸椎病，頸椎或脊髓畸形，頸椎或顱底有外傷或手術史，頸椎有感染腫瘤等疾病影響患者一般健康狀況。

1.2 頸椎的MRI 檢查使用GE1.5 T hdxt 型號的MRI 掃描儀對頸椎椎間盤矢狀位實施掃描，患者仰臥位，頸椎掃描采用表面線圈，檢查部位對準線圈，角度與人體盡量垂直為宜，層厚為5 mm。綜合選擇MRI 矢狀位（T2 WI）上壓迫最重要、最明顯的層面的掃描圖［11］。

1.3 X 線片測量患者標準的站立姿勢，雙肩要求放松下垂，X 線機的放射球管的中心需要正對C5 椎體，投照相距約1.0 m。過屈位為患者頸部盡量屈曲，下頜盡量貼近胸前，胸腰椎等其他部位不要彎曲，雙肩部位不能上提；過伸位為患者頸部后伸，頭枕部盡量向項背部貼近，胸腰椎等其他部位不后仰，仍保持雙肩平不能移動。注意過屈位和過伸位時患者需要充分屈曲和后伸，不可以加外力。

1.4 分組根據(jù)Hoffmann 征分為2 組：Hoffmann陰性組（NH，negative Hoffmann）有24 例；Hoffmann陽性組（PH，positive Hoffmann）有36 例。其中根據(jù)脊髓主要受壓迫節(jié)段分為4 組：C3/4 6 例，C4/5 15例，C5/6 27 例，C6/7 12 例。

1.5 觀察指標以及測量記錄所有患者的年齡、病程、體質量指數(shù)（BMI）、性別、責任椎間隙、在頸椎MRI 成像上測量并計算頸脊髓受壓的比例（E值）、頸椎管比值S 指數(shù)（S-Index）以及有無脊髓壓迫判斷椎間盤突出程度，在不同體位頸椎X 線攝片上來測量患者的頸椎生理曲度、責任椎間隙活動度（range of motion，ROM）。BMI 為體質量（kg）除以身高（m）的平方。頸脊髓受壓的比例（E 值）=受壓脊髓的最大矢狀徑L1/椎管的最大矢狀徑L0 ×100%［12］（圖1）。頸椎管比值S-Index=髓核突出到椎間盤的最大矢狀徑（AB）/椎管的最大矢狀徑（CD）× 100%（圖2）。頸椎生理曲度為C2 椎體后緣平行線與C7 椎體后緣平行線的夾角（α）（圖3）。責任椎間隙活動度（range of motion，ROM）為動力位片上測量責任間隙過伸位時責任椎間隙的角度（β1）與過屈位時的角度（β2）的差值（圖4）。采用幾何畫板5.06 進行直線與角度的測量。

圖1 頸椎MRI 矢狀位T2WI 脊髓被壓迫的比例測量Fig.1 The ratio of spinal cord compression in MRI sagittal position of cervical spine T2WI

圖2 頸椎水平位T2WI 脊髓被壓迫的比例測量Fig.2 The ratio of spinal cord compression to T2WI at cervical level was measured

所有患者均有完整的病史和體檢記錄。所有患者的Hoffmann 征測試都是由脊柱外科醫(yī)生獨立檢查完成的。所有步驟都按照先前文獻中的詳細描述進行了標準化。測試是在患者頭部處于中立位置的情況下進行的。外科醫(yī)生用右手檢查患者的右手，用左手檢查患者的左手。例如，醫(yī)生用左手輕輕抓住患者右腕尺側，使患者前臂旋前支撐，同時確保患者手掌完全放松，手指自然彎曲，以便進一步測試。然后，外科醫(yī)生的右手將患者的右腕微微向后伸展，外科醫(yī)生的拇指輕輕彈出中指。拇指和其他手指的反射性屈曲表示Hoffmann征陽性。

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對測得數(shù)據(jù)進行分析。對于單因素獨立樣本統(tǒng)計，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗；對于多樣本，根據(jù)方差齊性檢驗，顯著性大于0.05 采用了致和檢驗，否則采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。利用GraphPad Prism 7.00 繪制檢查Hoffmann 征結果與責任椎間隙的關系圖，以及病程與S 指數(shù)散點圖，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NH 組與PH 組患者的一般資料Hoffmann陰性組（NH）與Hoffmann 陽性組（PH）患者的性別、年齡、病程（月）與BMI 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 NH 與PH 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between NH and PH group x±s

2.2 NH 組與PH 組患者的測量值比較NH 組與PH 組之間的責任椎間隙活動度（ROM）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是E 值、頸椎生理曲度的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2組S指數(shù)值之間的比較差異有顯著性（P＜0.05），見表3。S 指數(shù)值與病程無相關性（r= 0.336，P＞0.05），見圖5。

2.3 Hoffmann 征陽性率與責任椎間隙的相關性根據(jù)責任椎間隙分組，在這些60 組單節(jié)段頸椎病患者中C3/4、C4/5、C5/6 之間差異無顯著性（P＞0.05），C4/5、C5/6 節(jié)段對Hoffmann 征陽性率的明顯大于C6/7（P＜0.05），見表4。對PH組和NH組在各節(jié)段的分布進行了統(tǒng)計學分析。C3/4 節(jié)段組間差異無顯著性（P＞0.05），C4/5、C5/6、C6/7 節(jié)段組間差異有顯著性（P＜0.05），見圖6。

表2 NH 與PH 患者各測量值結果比較Tab.2 Comparison of the results of each measurement of NH and PH in patients ±s

表2 NH 與PH 患者各測量值結果比較Tab.2 Comparison of the results of each measurement of NH and PH in patients ±s

組別NH 組PH 組t 值P 值E 值73.92±3.02 54.06±6.37 16.170 0.001頸椎生理曲度14.04±2.10 11.17±1.70-4.539 0.001 ROM 13.71±3.74 14.94±2.66-1.498 0.14

表3 NH 與PH 患者的S 指數(shù)研究Tab.3 Sindex of patients with NH and PH ±s

表3 NH 與PH 患者的S 指數(shù)研究Tab.3 Sindex of patients with NH and PH ±s

組別NH 組PH 組t 值P 值突出椎間盤的矢狀徑5.94±0.51 6.63±0.19--椎管矢狀徑16.66±0.07 16.69±0.07--S-Index 0.36±0.03 0.4±0.01-5.976 0.001

表4 單節(jié)段責任椎間隙的患者的Hoffmann 體征研究Tab.4 Study of Hoffmann signs in patients with single segment of responsible intervertebral space 例

表5 NH 與PH 患者對頸椎病的診斷價值Tab.5 Diagnostic value of NH and PH in patients with spinal cord compression %

2.4 Hoffmann 征與頸椎病脊髓壓迫的診斷性研究根據(jù)所有患者MRI 影像學資料，由2 名脊柱外科醫(yī)生測量分析綜合。Hoffmann 征診斷頸椎病脊髓壓迫的靈敏度和特異度分別為73.3%和80.0%。Hoffmann 征的陽性預測值為91.7%，陰性預測值為50.0%，誤診率為20.0%，漏診率為26.7%，見表5。

圖5 病程與S 指數(shù)的散點圖Fig.5 Scatter plot of disease course and S index

圖6 頸椎病患者的椎間隙Hoffman 征的結果比較Fig.6 Comparison of the results of the Hoffman sign in the intervertebral space of patients with cervical spondylosis

3 討論

部分頸椎病較輕的患者會隨著年齡的增長，頸椎不穩(wěn)加重［13］，肢體的血運障礙［14］，頸椎間盤病變也隨著嚴重，出現(xiàn)壓迫髓核現(xiàn)象以及Hoffmann征，一般較短時間內不會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著時間的推移，最終發(fā)展成為頸椎病的概率會遠高于正常人群［15］。所以要早關注、早診斷、早就醫(yī)，盡量避免癥狀的加重。MRI 一般都是診斷頸脊髓受壓的金標準。并且也根據(jù)Hoffmann 征的陽性來初步判斷，Hoffmann 征被用來作為上運動神經元疾病的指標，陽性Hoffmann 征的出現(xiàn)解釋為反射亢進的征兆，但其臨床有效性仍然存在爭議［16］，因為關于它的靈敏度、特異度和相關價值的報道相互矛盾。在本文的研究中，筆者研究了Hoffmann 征與頸椎MRI 以及脊髓壓迫等臨床相關性的關系。

GRIJALVA等［20］在研究中表明，26%的Hoffmann征為陰性的患者中，存在磁共振影像中表現(xiàn)為頸脊髓受壓現(xiàn)象?？赡艽嬖诘脑蚴荋offmann 征陽性需要一個完整的反射弧，部分患者的脊髓和神經根都受到壓迫，破壞了完整的反射弧，癥狀不能表現(xiàn)為陽性，所以出現(xiàn)假陰性。在影像學上有明顯壓迫的頸椎病患者，僅有27%的患者出現(xiàn)Hoffmann 征陽性。有研究表明，在頸椎病患者中，Hoffmann 征陽性是與頸髓壓迫存在高度相關［17］。根據(jù)研究的結果說明Hoffmann 征是足夠可靠的額，可以用來篩選上運動神經元（UMN）病理［18］。Hoffmann 征的假陽性和假陰性在本研究和前人的研究中都存在，并且有文獻顯示，在正常人群中，Hoffmann 征陽性發(fā)生率約為0.7% ～3%，這方面在頸椎病患者中也有報道［19］。本研究結果顯示，Hoffmann 征的敏感度分別為73.3%；這與以前的研究結果相一致，后者在有癥狀的患者中的敏感度在58%到74%之間［20］。在本研究中，Hoffmann征的特異度與之前研究的結果相似，后者報告的特異性為84%［21］。CAO 等［22］研究表明，Hoffmann征對頸椎病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為61.6%、85.7%、94.6%、35.3%、14.3%、38.4%和60.5%、81.0%、92.9%、33.3%、19.0%、39.5%。Hoffmann 陽性組的頸椎管比例低于對照組。頸椎管越窄或頸段受壓越高，Hoffmann 征陽性發(fā)生率越高。即Hoffmann 征陽性可用于頸髓壓迫患者的早期評估。

本研究在CAO 等［22］研究的基礎上，在患者篩選的過程中添加了病程的條件，進一步降低了基礎情況的差異性，同時添加了Hoffmann 征與頸脊髓受壓的比例（值）、頸椎生理曲度以及責任椎間隙活動度（ROM），結果表明，Hoffmann征和E值、頸椎生理曲度差異存在統(tǒng)計學的意義，這一研究結果彌補了前人研究的不足。筆者認為，在這些患者中，至少在某些患者中，方便簡易的Hoffmann 征試驗對發(fā)現(xiàn)早期脊髓功能障礙比影像學檢查更敏感。陽性的Hoffmann 征對診斷有價值，提示進一步的影像學評估。MRI 檢查一直是頸椎病中的常見的影像學檢查，具有一定的輔助確診作用，還可以排除一些后縱韌帶骨化引起的不適癥狀，還可以排除骨腫瘤等頸椎腫瘤的影響［23-24］。并有助于評估早期頸髓受壓的患者。張明才等［25］認為，根據(jù)側位X 線片的頸椎生理曲度測量的異常對頸椎病的診斷有很高的臨床價值，然而伴隨著椎間盤的退變越來越重，頸椎椎間隙的高度也會漸漸消失，頸椎的生理曲度會消失甚至變直，出現(xiàn)反弓的現(xiàn)象。Hoffmann 征陽性與頸椎椎間盤的嚴重程度高相關性，臨床癥狀一般都會顯著。

本文研究了不同椎間隙以及S 指數(shù)的患者的Hoffmann體征研究?？梢悦黠@說明C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段的椎間隙對Hoffmann 征陽性率的較為敏感，S 指數(shù)的患者與Hoffmann 征陽性也是有強相關的。本文研究了單節(jié)段責任頸椎間盤突出癥的患者，以評估Hoffmann 征與頸椎節(jié)段的關系。不同的椎間隙的Hoffmann 征陽性率之間的比較，發(fā)現(xiàn)C4/5、C5/6 對Hoffmann 征陽性率的明顯大于C6/7，說明C4/5、C5/6 較C6/7 對于Hoffmann 征陽性更高，更具有診斷意義。因此，筆者在每個片段亞組中都有較低的樣本量，特別是在C3/4 亞組中，這需要進一步的研究。但是在S 指數(shù)研究中，筆者認為頸椎管變窄會增加Hoffmann 征陽性的發(fā)生率。雖然這些數(shù)字太低，不能得出明確的結論，但筆者認為頸段受壓越高，Hoffmann 征的發(fā)生率就越高。陽性的Hoffmann 征提示頸椎疼痛的患者有頸脊髓受壓的可能。

綜上所述，筆者認為，雖然Hoffmann 征廣泛應用于臨床頸椎病的預判，可以適度增加頸髓受壓的預測概率，并且對整體診斷的貢獻較大，但對于頸髓受壓的診斷并不是萬無一失的。此外，Hoffmann征陽性與頸椎椎間盤的嚴重程度高相關性，Hoffmann 試驗可用于發(fā)現(xiàn)早期脊髓功能障礙。根據(jù)頸椎管與頸段的比值、頸椎生理曲度和E 值，筆者認為生理曲度越小和頸椎管越窄脊髓受壓越嚴重，陽性Hoffmann 征的發(fā)生率越高。