肖佳靈 徐國超

浙江醫(yī)院口腔科（杭州310030）

下頜阻生智齒解剖復(fù)雜，位置隱蔽，部分或完全埋于頜骨內(nèi)，可致牙列擁擠、食物嵌塞、冠周間隙感染甚至誘發(fā)頜骨腫瘤等，因此主張盡早拔除［1］。下頜阻生智齒中以下頜中低位水平阻生智齒臨床常見，拔除難度大，易引起張口受限、干槽癥、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴重影響生存質(zhì)量［2］。因此，如何安全舒適地拔除下頜水平阻生智齒并有效防治其并發(fā)癥，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題，目前常見拔除術(shù)式包括：傳統(tǒng)鑿骨劈冠法、高速渦輪鉆法及超聲骨刀法。隨著微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)牙槽外科發(fā)展迅速［3］，高速渦輪鉆及超聲骨刀均屬于微創(chuàng)拔牙的范疇。以往研究更多集中于高速渦輪鉆或超聲骨刀與傳統(tǒng)鑿骨劈冠法的臨床對比研究［4］，針對高速渦輪鉆和超聲骨刀拔牙的對比研究比較有限，特別是下頜鄰近神經(jīng)管中低位水平阻生智齒聯(lián)合運用兩種方法拔除的應(yīng)用缺乏研究，且兩者手術(shù)時間和術(shù)后不良反應(yīng)報道結(jié)果不一［5］。因此，本研究擬評價超聲骨刀及高速渦輪鉆兩種方法單獨及其聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床醫(yī)生拔除鄰近下頜神經(jīng)管中低位水平阻生智齒手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年8月就診于浙江醫(yī)院口腔外科門診，要求拔除下頜阻生智齒患者共210 例，男78 例，女132 例。按照隨機數(shù)字表法分為A 組超聲骨刀組，平均年齡（34.56±9.86）歲；B 組高速渦輪鉆組，平均年齡（33.94 ±9.09）歲；C 組超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆組，平均年齡（35.49 ± 8.10）歲，每組70 例。3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）年齡18～50 歲；（2）拍攝口腔全景片和/或錐形束CT（CBCT）顯示下頜存在阻生智齒，且根據(jù)Pell & Gregory 和Winter 提出的分類方法［6］，符合ClassⅡ、中位或低位、水平阻生智齒，鄰牙阻力較大（智齒牙合面緊靠第二磨牙遠中面），智齒牙根與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切者（1）；（3）無妊娠、高血壓、糖尿病、嚴重心腦血管疾病等拔牙禁忌證。

排除標準：（1）有嚴重急慢性炎癥，張口受限者；（2）下頜第三磨牙區(qū)存在囊腫、腫瘤等病變者；（3）第二磨牙或其他牙齒齲壞嚴重，影響術(shù)后疼痛評估者；（4）第三磨牙根尖與下頜管和下牙槽神經(jīng)存在交叉環(huán)繞等密切關(guān)系，牙根脫位困難者；（5）難以配合醫(yī)生完成術(shù)中術(shù)后隨訪評估者。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾，以2%鹽酸利多卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司產(chǎn)品，批號：19031310）行下牙槽、頰、舌神經(jīng)一次性阻滯麻醉+含1∶100 000 腎上腺素的阿替卡因腎上腺素注射液（法國賽特力-碧蘭公司產(chǎn)品，批號：2021-03-24）行局部浸潤麻醉，設(shè)計第二磨牙頰側(cè)及遠中角形切口，黏骨膜下整體翻瓣，待充分暴露阻生智齒包裹骨質(zhì)和部分牙冠后，選取手術(shù)方式：A 組超聲骨刀組在切開、翻瓣后，選擇超聲骨刀（SURGYBONE，意大利Silfradent 公司產(chǎn)品）超聲震蕩、去除阻生牙周圍骨組織，充分暴露出牙冠，選擇不同工作尖及超聲工作強度將阻生智齒冠、根部分離，首先取出牙冠部分，然后利用超聲骨刀的刃口進入牙根與牙槽骨之間的間隙，充分離斷部分牙周韌帶，左右擺動，解除牙根阻力后，使用微創(chuàng)牙挺將牙根拔除，必要時配合微創(chuàng)拔牙鉗；B 組高速渦輪鉆組采用高速渦輪手機配合球形去骨車針去除圍繞阻生智齒冠部周圍的骨阻力，充分暴露阻生牙牙冠，然后使用分牙車針將阻生牙自冠根聯(lián)合處截斷，采用傳統(tǒng)的牙挺牙鉗將智齒冠根部分別拔除；C 組通過超聲骨刀去除包繞在智齒牙冠周圍的骨阻力，充分暴露牙冠后，使用高速渦輪鉆進行冠根分離，靠近水平冠牙槽骨底部時改用超聲骨刀去除剩余牙組織，拔除冠部后使用微創(chuàng)拔牙刀離斷牙根與牙槽骨之間的牙周韌帶，微創(chuàng)拔除牙根。3 組手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師及助手共同完成，最后去除牙槽窩內(nèi)的牙體和骨碎片，手法復(fù)位牙槽嵴，必要時在拔牙窩內(nèi)放置明膠海綿，縫合遠中與垂直切口牙齦。術(shù)后口內(nèi)咬棉卷壓迫止血30 min，常規(guī)術(shù)區(qū)冰敷，告知患者拔牙術(shù)后注意事項。所有患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素3 d，3 d后門診復(fù)診隨訪，評估疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1 周拆線，評估患者對拔牙的總體滿意度，并告知患者特殊情況隨時復(fù)診。

1.3 觀察指標手術(shù)時間為切齦開始手術(shù)到縫合完畢的時間總和。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），從0～10 數(shù)值越高表示疼痛越劇烈，術(shù)后疼痛持續(xù)時間為手術(shù)結(jié)束到患者VAS 評分為0 或1 的時間。干槽癥診斷標準［7］：拔牙術(shù)后2～3 d 仍有劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)空虛無血凝塊，牙槽骨壁暴露，拔牙創(chuàng)面呈灰白色且探痛明顯，出現(xiàn)臭味。術(shù)后患側(cè)下唇持續(xù)麻木用于評估下牙槽神經(jīng)損傷。1 周復(fù)診時綜合拔牙手術(shù)時間、術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)情況獲得患者的總體滿意度（滿意、一般和不滿意）評價，并記錄不滿意的原因。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間和疼痛評分為計量資料，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；干槽癥和下唇麻木發(fā)生例數(shù)等為計數(shù)資料，用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 術(shù)前下頜水平阻生智齒方向及神經(jīng)管位置關(guān)系影像Fig.1 Preoperative radiograph showed the impaction and location with mandibular canalof horizontal impacted wisdom teeth

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及疼痛持續(xù)時間比較超聲骨刀A組、高速渦輪鉆B 組和兩種方法聯(lián)合C 組手術(shù)時間分別為（37.07 ± 2.99）、（24.11 ± 2.48）和（28.77± 2.24）min，拔牙術(shù)后疼痛持續(xù)時間3 組分別為（12.99 ± 2.48）、（26.13 ± 3.21）和（14.17 ± 2.36）h。單因素方差分析顯示，3 組手術(shù)時間和疼痛持續(xù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。進一步兩兩比較顯示，C 組拔牙所需手術(shù)時間明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；拔牙術(shù)后疼痛持續(xù)時間方面，兩種方法結(jié)合C 組術(shù)后疼痛持續(xù)時間亦明顯短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見圖2。

2.2 疼痛評分、干槽癥和下唇麻木發(fā)生率比較術(shù)后疼痛評分，方差分析顯示3 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），兩兩比較顯示，高速渦輪鉆B 組為（3.53±1.60），顯著高于A 組（2.17±1.35）和C 組（1.84 ± 1.19），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），A 組和C 組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

圖2 3 組患者拔牙手術(shù)時間及疼痛持續(xù)時間比較Fig.2 Comparison of the operation time and postoperative pain duration in the three groups

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，3 組干槽癥和下唇麻木例數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中A 組和C 組的干槽癥和下唇麻木發(fā)生率均低于高速渦輪鉆B 組，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組和C 組兩組的干槽癥和下唇麻木比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 總體滿意度比較所有患者智齒均完全拔除，對于B 組和C 組出現(xiàn)下唇麻木患者，給予甲鈷胺片（商品名：彌可保，日本衛(wèi)材制藥公司生產(chǎn)，批號：1708094）神經(jīng)營養(yǎng)藥物后均明顯好轉(zhuǎn)；部分患者術(shù)后出現(xiàn)面部不同程度腫脹，部分伴有張口受限，術(shù)后1 周復(fù)診時明顯緩解，均未出現(xiàn)多間隙感染和下頜骨骨折等嚴重不良反應(yīng)?？傮w拔牙滿意度評估顯示：B 組患者受到疼痛和術(shù)后并發(fā)癥影響，總體滿意度低于A 組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組患者總體滿意度高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥（干槽癥及下唇麻木）、總體滿意度比較Tab.1 Comparison of postoperative pain and complications（dry socket and lower lip numbness），and overall satisfaction of the three groups 例

3 討論

臨床上，下頜中低位水平阻生智齒的拔除不僅要確保完整性，更需把握安全性和微創(chuàng)性，減少患者術(shù)后不適感，提高患者滿意度。微創(chuàng)外科理念使得傳統(tǒng)鑿骨劈冠法已逐漸淘汰，采用高速渦輪鉆和超聲骨刀拔除患牙已成為微創(chuàng)牙槽外科的重要技術(shù)［8］。高速渦輪手機拔除阻生智齒相較傳統(tǒng)鑿骨劈冠法優(yōu)勢顯著，可減輕錘擊給患者帶來的心理負擔，降低下牙槽神經(jīng)損傷和下頜骨骨折風險，且去除阻生牙阻力效率高，靈活易控制，提高了手術(shù)的安全性［9］。超聲骨刀作為微創(chuàng)外科手術(shù)器械，具有精確、精細、精準等優(yōu)點，可安全地切割組織并將其帶離術(shù)區(qū)，降低黏膜和血管神經(jīng)等軟組織損傷，其工作時產(chǎn)生的熱量少，對組織基本無熱損傷，術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯減輕［10］。而部分研究認為超聲骨刀切割效率較低，拔牙手術(shù)時間大于渦輪機組［11］。因此，本研究納入距離下頜神經(jīng)管較近的下頜中低位水平阻生智齒，對比兩種術(shù)式及其聯(lián)合應(yīng)用的拔牙效率和術(shù)后不良反應(yīng)情況，探究復(fù)雜阻生牙更高效、安全、舒適的拔除方案。

本次研究顯示針對下頜中低位水平阻生智齒的復(fù)雜牙拔除術(shù)，拔牙手術(shù)時間3 組間有顯著差異，其中高速渦輪鉆組所需手術(shù)時間最短，單純使用超聲骨刀組手術(shù)時間最長，可能與高速渦輪機切割組織效率高于超聲骨刀且術(shù)中常規(guī)不需更換工作頭有關(guān)，而綜合運用超聲骨刀和高速渦輪鉆可大大縮短手術(shù)時間。術(shù)后疼痛持續(xù)時間與術(shù)中創(chuàng)傷及拔牙所需時間密切相關(guān)，3 組間亦有顯著差異，超聲骨刀組和兩種術(shù)式聯(lián)合組患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時間顯著低于高速渦輪鉆組，與超聲骨刀的組織損傷和熱損傷小有關(guān)，因此兩組的疼痛評分明顯優(yōu)于高速渦輪鉆組。GOYAL 等［12］研究結(jié)果亦顯示，超聲骨刀相比渦輪鉆拔牙術(shù)后疼痛明顯減小，與本結(jié)果一致。術(shù)后不良反應(yīng)方面，干槽癥和下唇麻木損傷的統(tǒng)計結(jié)果顯示，高速渦輪鉆由于切割速度快，組織選擇性弱，熱損傷高于超聲骨刀，易受到術(shù)者及患者配合等多種因素影響，因此并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其余兩組。超聲骨刀屬于納米級切割，無熱量的集聚，配合冷卻水的水霧作用，使術(shù)區(qū)保持在33 ℃以下，對周圍組織基本無灼傷，且工作刀頭的工作頻率為24 ～29 kHz，而切割軟組織需55 kHz 以上，具有組織選擇性切割，避免下牙槽神經(jīng)損傷［10］。最終，患者總體滿意度除了受到術(shù)后疼痛、干槽癥和下唇麻木與否的影響，拔牙手術(shù)時間亦會對患者的總體滿意度產(chǎn)生影響，單純使用超聲骨刀由于手術(shù)時間較長，采用超聲骨刀并結(jié)合高速渦輪鉆可大大縮短手術(shù)時間，且術(shù)后干槽癥和下唇麻木相對較少，總體患者滿意度最高。

下牙槽神經(jīng)損傷作為下頜中低位阻生智齒，特別是近下頜神經(jīng)管水平埋伏智齒拔除所致較嚴重的并發(fā)癥［13］。臨床實踐中，術(shù)前充分熟悉下牙槽神經(jīng)的解剖特點，通過CBCT 或CT 檢查準確的評估阻生牙和下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系能夠幫助判斷神經(jīng)損傷的風險，但是不能降低術(shù)中損傷下牙槽神經(jīng)的概率，采用科學、合適的手術(shù)方法才可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的產(chǎn)生［14］。傳統(tǒng)拔牙技術(shù)采用錘擊劈冠、敲擊增隙去除冠、根部阻力，增加患者痛苦和恐懼，且操作難以精確控制，可致牙齒牙根移位、銳利器械插入下牙槽神經(jīng)管造成嚴重神經(jīng)損傷。單純使用外科高速鉆磨除骨質(zhì)、切割分牙過程中，難以準確評估阻生智齒與下牙槽神經(jīng)管的距離關(guān)系，特別是低位水平阻生牙，且與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，術(shù)中鉆頭易磨切過深，且術(shù)區(qū)狹小導(dǎo)致局部冷卻不足，均易導(dǎo)致神經(jīng)機械和物理性損傷出現(xiàn)下唇麻木。因此，部分學者提出牽引拔牙法，通過牽拉的力量緩慢移動阻生牙，使牙根逐漸遠離下牙槽神經(jīng)管，避免了下唇麻木、骨折等高風險并發(fā)癥的發(fā)生，但該技術(shù)在臨床上適用范圍窄，且牽引周期長，費用高，易引起患者口腔不適［15］。此外，避免下牙槽神經(jīng)損傷的另一種方法截冠留根法，臨床適應(yīng)癥窄，且單純截冠留下隱患，存在二次手術(shù)的風險，臨床應(yīng)用受限［16］。本次研究結(jié)果進一步提示，術(shù)前評估顯示下頜阻生智齒與下牙槽神經(jīng)關(guān)系密切，但無相互環(huán)繞的患者，使用超聲骨刀或超聲骨刀結(jié)合高速渦輪鉆，特別是神經(jīng)管上方的牙體組織和骨阻力使用超聲骨刀去除可降低神經(jīng)損傷的幾率，術(shù)后腫痛、干槽癥等并發(fā)癥亦大大減少，因此臨床安全性較高，值得進一步推廣使用。

本次研究樣本量有限，不同年齡段智齒發(fā)育程度和骨質(zhì)密度存在一定差異，且根據(jù)Winter 分類法，下頜中低位水平阻生智齒的頰舌向位置關(guān)系對手術(shù)難度和術(shù)后反應(yīng)有一定影響，該類臨床技術(shù)仍需更大樣本量、更長時間的臨床隨訪觀察研究。

綜上所述，臨床上針對下頜中低位水平阻生智齒，和下頜神經(jīng)管關(guān)系密切但無環(huán)繞者，充分利用超聲骨刀的優(yōu)點，并聯(lián)合使用高速渦輪鉆的高效切割性能，綜合制定手術(shù)方案，可減少手術(shù)時間及術(shù)后下唇麻木風險，提高患者滿意度，值得臨床進一步研究推廣。