華茂奇 王上增 沈錦濤 張英杰 王禛

1河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州450003）；2河南省中醫(yī)院（鄭州450002）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是導(dǎo)致老年人腰背部疼痛的常見原因，臨床發(fā)病率較高，明顯影響患者生存質(zhì)量［1］。老年患者常合并內(nèi)科疾患，非手術(shù)治療存在的較多并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者傾向微創(chuàng)手術(shù)治療［2］。椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）及椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）均是常用治療良性或惡性椎骨塌陷的方法［3-4］。雖然PKP 術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、減少骨水泥滲漏具有一定優(yōu)勢，但是也具有手術(shù)價格昂貴、操作步驟繁雜、手術(shù)時間較長等不足，兩者臨床療效目前仍存在一些爭議。在這樣情況下，椎體成形術(shù)（膨脹式）手術(shù)組件應(yīng)運而生，其具有操作簡便、手術(shù)時間短、骨水泥滲漏風(fēng)險低等特點。目前臨床上對于椎體成形術(shù)（膨脹式）與椎體后凸成形術(shù)的臨床療效對比報告尚少。因此筆者進行了回顧性研究，旨在比較分析術(shù)中使用不同黏度骨水泥及專用椎體成形工具治療OVCF 的療效和風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年6月河南省中醫(yī)院骨傷診療中心收治的56 例OVCF 患者，按入院時間隨機分為高黏度組與低黏度組，椎體成形術(shù)（膨脹式）中使用高黏度骨水泥和PKP 中使用低黏度骨水泥。高黏度組：25 例，其中男5例，女20 例，年齡55～85 歲，平均（67.4 ± 6.8）歲；責(zé)任椎體數(shù)37 個（胸椎15 節(jié)，腰椎22 節(jié)），體質(zhì)量指 數(shù)（21.3～27.9）kg/m2，平均（24.7 ± 1.3）kg/m2。低黏度組：31 例，其中男4 例，女27 例，年齡56～84 歲，平均（67.2 ± 6.5）歲；責(zé)任椎體數(shù)45 個（胸椎21節(jié)，腰椎24節(jié)），體質(zhì)量指數(shù)（20.23～27.9）kg/m2，平均（24.3±1.1）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及病變椎體對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松性骨折治療學(xué)科組制定的OVCF 的治療指南［5］，經(jīng)臨床癥狀體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查診斷的胸腰椎OVCF 患者，受傷時間不超過3 個月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并椎體感染病變或存在全身性感染；椎體向后移位＞30%或椎體后壁溶骨性病變（神經(jīng)壓迫的風(fēng)險）；脊椎完全塌陷；合并出凝血功能障礙及嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)中使用由Heraeus Medical GmbH 公司研發(fā)的骨水泥，規(guī)格型號：Osteopal V；產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/GER 6661-2014，經(jīng)測試無細胞毒性，血液及組織相容性良好。

患者取俯臥位，懸空腹部，心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征，通過C 型臂透視機明確責(zé)任椎體，確定雙側(cè)椎弓根位置，擬穿刺的椎弓根影的外上側(cè)進針（通常左側(cè)選擇椎弓根影10 點鐘位置，右側(cè)選擇椎弓根影2 點鐘位置），并予以標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者采用1%利用卡因局麻至椎弓根骨膜處，對兩組患者都使用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路（選擇病變嚴重的一側(cè)），骨水泥灌注量均在2.5～4.0 mL之間，注射過程中透視機實時監(jiān)控。

高黏度骨水泥組：手術(shù)器械由中山市世醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司提供，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/粵0574-2010。透視穿刺成功后，在加壓泵里灌注大約15 ml 生理鹽水，將加壓泵的連接管與骨水泥填充器后部相接，排除殘留氣體，依次將骨水泥的單體及粉體倒入骨水泥調(diào)和器進行攪拌，約45 s 后，把攪拌好的骨水泥推進骨水泥填充器內(nèi)，加壓手柄逆時針旋至最底部，直到不能轉(zhuǎn)動為止。骨水泥進入高黏度狀態(tài)時，開始用螺旋加壓手柄灌注，每周圈注入量為0.3 mL，骨水泥充盈度接近椎體后壁時停止加壓，根據(jù)填充器表面的刻度條來讀數(shù)骨水泥注入量；待骨水泥凝固鐘擺式轉(zhuǎn)動推入管，同時慢慢取出。1 針縫合切口，術(shù)區(qū)無菌敷料覆蓋。

低黏度骨水泥組：所用手術(shù)器械由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國0563-2014。在C 形臂透視下放置穿刺針、擴張器，通過擴張器放入一個工作套管，然后取出擴張器。通過工作套管放入手錐，并向前推進直到椎體前1/3處，取出手錐。通過工作套管放入穿刺球囊，側(cè)位透視下，球囊應(yīng)放置在病椎的前中部，逐步、緩慢擴張球囊，每次增加0.5 mL 造影劑，擴張球囊時壓力不要超過300 psi，防止球囊破裂，待骨水泥處于拉絲后期或團狀早期時，通過工作通道緩慢注入球囊擴張后的椎體空腔內(nèi)，透視滿意后，待骨水泥凝固后鐘擺式轉(zhuǎn)動取出推入管及手術(shù)套管，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理囑兩組患者均術(shù)后平臥位休息6 h，期間密切觀察患者生命體征，檢查患者感覺及運動功能。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用利塞膦酸鈉（昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080119）和VD 鈣咀嚼片（美國安士制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140154）抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1 天依據(jù)病情指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，患者在腰椎支具保護下離床行走鍛煉。對全部患者于術(shù)后1 周及術(shù)后1 個月記錄VAS、ODI評分及Cobb角進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x ± s）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且滿足方差齊性的組間和組內(nèi)比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 與ODI 評分比較兩組患者治療前VAS 及ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者在治療后1 周，12月隨訪兩個時間點評分與治療前比較，兩組均有效果，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；高黏度組在治療后1周，VAS評分及與ODI評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后1 個月，高黏度組VAS 評分及與ODI 評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種不同黏度骨水泥在術(shù)前術(shù)后VAS 與ODI 的比較Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores between two different viscosity bone cements before and after operation x±s

2.2 兩組椎體Cobb 角評分比較術(shù)后兩組Cobb角較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個月高黏度骨水泥組椎體Cobb 角恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)骨水泥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 隨訪結(jié)果56例患者術(shù)后1個月隨訪，其中4例出現(xiàn)骨水泥滲漏情況，其中高黏度組1 例（1.8%），低黏度組3例（5.4%），2例滲漏至椎旁軟組織，2例滲漏至椎間隙，均無神經(jīng)根癥狀，未出現(xiàn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后6個月隨訪，其中3例患者發(fā)生再次椎體骨折，再骨折發(fā)生率5.4%。其中高黏度組2例（3.6%），低黏度組1例（1.8%）。病例示例見圖1、2。

表2 兩種不同黏度骨水泥在術(shù)前術(shù)后Cobb 角的比較Tab.2 Comparison of Cobb angle scores between two different viscosity bone cements before and after operation x±s

圖1 胸11 椎體壓縮骨折并行高黏度骨水泥強化圖Fig.1 Images of T11 vertebral fracture and performed high viscosity bone cement

3 討論

圖2 女，72 歲，胸12 椎體壓縮骨折并行低黏度骨水泥強化圖Fig.2 Images of 72-year-old female patient with T12 vertebral fracture and performed low viscosity bone cement

如何治療OVCF 一直是本領(lǐng)域的研究熱點和難點，既往主要治療方法有針對全身骨質(zhì)疏松的藥物治療，對局部病椎采用保守治療，患者臥床時間較長，由于OVCF 的患者多為老年人，常伴有多系統(tǒng)的內(nèi)科疾患，長期臥床易繼發(fā)肺炎、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡［6-7］。學(xué)者們認為保守治療對患者不利，而開放手術(shù)治療損傷大，老年患者耐受力低，臨床應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥。椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)是近年發(fā)展起來的治療OVCF 的新型微創(chuàng)技術(shù)，這兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、重建生物力學(xué)強度、減緩疼痛、縮短臥床時間、減少臨床并發(fā)癥均有顯著療效［8-9］，但是骨水泥滲漏仍是經(jīng)皮椎體成形應(yīng)用中的一大難點［10］。盡管在患者可耐受范圍內(nèi)少量骨水泥滲漏，日后不會引起明顯臨床癥狀，但在術(shù)中仍應(yīng)避免。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，在如何預(yù)防骨水泥的外滲的問題上，越來越受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注，包括器械組件的改進和創(chuàng)新，手術(shù)技術(shù)的提高，骨水泥粘稠度，骨水泥灌注時機的選擇及骨水泥材料等多角度研究來降低骨水泥外滲率。臨床研究報道采用高黏度骨水泥較低粘度骨水泥可以減少滲漏，臨床應(yīng)用療效優(yōu)于低粘度骨水泥［11-12］。本研究應(yīng)用椎體成形術(shù)（膨脹式）手術(shù)組件配合高黏度骨水泥臨床效果明顯，術(shù)后1 個月VAS、ODI 評分及Cobb 角恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)骨水泥組。

聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥在1960年首次被應(yīng)用于骨科領(lǐng)域來固定關(guān)節(jié)假體［13］。Osteopal V 是一種不透射線、低黏度、自凝PMMA 骨水泥，通常包括液體單體和聚合物粉末，依據(jù)不同的調(diào)制比例配成高黏度、低黏度骨水泥。低黏度骨水泥在臨床上使用最為廣泛，可以實現(xiàn)相對良好的彌散狀態(tài)，無需較大壓力的推注，但因其彌散快，注射時機不易把握，易出現(xiàn)骨水泥滲漏情況，并成為臨床醫(yī)生關(guān)注的一個問題。對于高黏度骨水泥來言，通過低壓裝置將高黏狀態(tài)的骨水泥緩慢推注，同樣也可以達到良好的填充效果，因流動性差，骨水泥滲漏風(fēng)險低。椎體成形術(shù)（膨脹式）及PKP 都是骨科微創(chuàng)技術(shù)，本研究均使用Osteopal V 骨水泥填充病椎。通過將不同黏度的丙烯酸骨水泥注射到椎體中來穩(wěn)固椎體，盡管這兩種手術(shù)都可在治療OVCF 中用來強化椎體，減少疼痛，恢復(fù)功能，但是繼發(fā)于骨水泥滲漏的并發(fā)癥是常見的。影響骨水泥滲漏的一個因素是水泥黏度［14］。NIEUWENHUIJSE 等［15］分析骨水泥滲漏危險因素時發(fā)現(xiàn)，骨折嚴重程度和骨水泥的低黏度性是骨水泥滲漏的較強獨立危險因素，其他實驗和臨床研究表明，高黏度水泥具有較少的從椎體滲漏的傾向［16］。PMMA 因具有良好抗壓力和彌散性，是椎體成形術(shù)中常用的填充材料，但臨床滲漏率較高。理想的充填材料應(yīng)具備無毒、可注射、有生物活性、固化時不放熱、可降解、具有良好透視性等優(yōu)點。

骨水泥滲漏、形成栓塞及術(shù)后椎體再次骨折是經(jīng)皮椎體強化術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥［17-18］，本組患者術(shù)后隨訪有4 例出現(xiàn)滲漏情況，3 例為低黏度組，結(jié)果也表明高黏度骨水泥可明顯降低骨水泥靜脈滲漏率，雖然在本研究中，兩組患者臨床療效未見明顯差異，但使用高黏度骨水泥患者中發(fā)生骨水泥靜脈滲漏情況總體優(yōu)于使用低粘度骨水泥患者，這可減少與靜脈滲漏相關(guān)的并發(fā)癥（如肺栓塞）的發(fā)生，從而使椎體成形術(shù)（膨脹式）變得更安全。

不同比例骨水泥的強度和剛度的變化，在一項用不同比例的單體-聚合體配成的高黏度、低黏度骨水泥，組建成圓柱形樣品形狀進行壓縮強度，保持機械性能的檢測實驗中，顯示可以導(dǎo)致強度上約16%的差異，但是完全可以達到傷椎外傷之前的強度和剛度。研究表明，椎體成形術(shù)較椎體后凸成形術(shù)對于改善患椎的最大承載量及剛度具有更好效果［19］，椎體高度恢復(fù)可以改善OVCF 患者脊柱矢狀位的平衡［20］，筆者認為骨水泥填充可以使椎體高度恢復(fù)，改善脊柱排列，減少受影響的椎骨處和周圍的彎曲應(yīng)力導(dǎo)致脊旁肌的松弛，這可以恢復(fù)更直立的姿勢和減少疼痛，使患者術(shù)前術(shù)后VAS 和ODI 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在治療OVCF 患者時，治療1 周后兩組具有相似的治療效果，但1月后高黏度骨水泥與傳統(tǒng)骨水泥組比較術(shù)后能夠更好改善VAS、ODI 評分，在恢復(fù)Cobb 角方面更有優(yōu)勢。因此，椎體成形術(shù)（膨脹式）手術(shù)組件配合高黏度骨水泥手術(shù)安全性及有效性更高，可作為治療OVCF 的優(yōu)選方法。