陳玲 許衛(wèi) 羅崇彬

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院1藥學(xué)部，2應(yīng)急病房（廣州510800）

SARS-CoV-2 肺感染患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗檢驗與影像學(xué)特點相繼有報道［4-8］，關(guān)于COVID-19 的治療尚無特效藥，部分抗病毒藥物仍在臨床試驗階段，因此如何治療COVID-19 以及評估療效與安全性，也是需要關(guān)注的問題。我院作為廣州市花都區(qū)的定點收治醫(yī)院，承擔(dān)了花都區(qū)疑似病例確診前的診療任務(wù)，為了解COVID-19 患者的早期臨床表現(xiàn)與治療方案，現(xiàn)對我院收治并確診的病例進行回顧性分析，統(tǒng)計分析患者臨床特點與藥物治療方案，為COVID-19 患者的早期干預(yù)提供參考。

2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎，后經(jīng)確認是由嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起。因受感染者多累及肺部，世界衛(wèi)生組織將其命名為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）［1-3］。SARS-CoV-2具有明顯的傳染性，目前，國內(nèi)專家對

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)選取我院2020年1月24日至2月15日收治的13 例COVID-19 病例，對患者的一般情況、旅居史、既往史、臨床癥狀與體征、實驗室檢驗與檢查，并結(jié)合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［9］及相關(guān)文獻報道對COVID-19 患者的藥物治療進行討論分析，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料13 例患者中男6 例（46.15%），女7 例（53.85%），平均（38.77 ± 12.89）歲，其中9 例（69.23%）有武漢及周邊旅居史，3 例（23.08%）有確診患者密切接觸史，1 例（7.69%）否認武漢及周邊旅居史與確診患者密切接觸史，合并有高血壓患者2 例，其余既往病史無特殊。13 例患者在我院的平均住院時間（2.54 ± 1.00）d，明確診斷后均轉(zhuǎn)至定點診療醫(yī)院。

2.2 臨床癥狀與體征13 例患者在入院前均有臨床癥狀，平均起病時間（2.88±1.90）d，最早出現(xiàn)癥狀的為7 d 前，最晚為半天前。早期臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，11 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，占84.62%，有患者合并鼻塞、流涕、咽痛、干咳，個別患者有肌痛、腹瀉癥狀，均無乏力變現(xiàn)，見圖1。13 例患者住院期間均無呼吸困難表現(xiàn)，血氧飽和度波動在98%～100%，血壓、心率均平穩(wěn)。

圖1 13 例COVID-19 患者的早期臨床表現(xiàn)Fig.1 Early clinical manifestations of 13 patients with COVID-19

2.3 檢驗與檢查結(jié)果患者入院后均進行了血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、B 型腦鈉肽（BNP）、肝腎功能、出凝血常規(guī)、胸片或胸部CT等檢驗檢查，有異常變化的實驗指標(biāo)包括白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比例（N%）、淋巴細胞計數(shù)（LYMP）、CRP、ESR，其中WBC 下降占46.15%，LYMP下降占15.38%，CRP 升高占38.46%，ESR 升高占69.23%，而PCT、D-二聚體、BNP 肝腎功能等指標(biāo)無異常，見表1。胸片或胸部CT 提示存在肺部炎癥10 例（76.92%），未見明顯異常的3例?；颊吆粑啦《酒唔?、甲型乙型抗原檢測、肺炎支原體抗體IgM均為陰性。

表1 13 例COVID-19 患者的實驗室檢查Tab.1 Laboratory tests of 13 patients with COVID-19

2.4 藥物治療13 例患者入院后初步診斷為疑似COVID-19，初始治療方案均給予抗流感病毒的神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋，其中8 例聯(lián)合α-干擾素二聯(lián)抗病毒治療，2 例根據(jù)影像學(xué)檢查停用奧司他韋，改為α-干擾素、利巴韋林、阿比多爾，見表2。另外，8 例患者經(jīng)驗性給予抗菌藥物治療，主要選用喹諾酮類左氧氟沙星，見表3。同時根據(jù)患者癥狀給予止咳、化痰等藥物治療，均未使用激素，治療期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，無肝腎功能損傷。

表2 13 例COVID-19 患者的抗病毒治療Tab.2 Antiviral therapy in 13 patients with COVID-19

表3 13 例COVID-19 患者的抗菌藥物治療Tab.3 Antibacterial therapy in 13 patients with COVID-19

3 討論

通過對我院收治的13 例COVID-19 患者的病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者早期臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，少部分合并鼻塞、流涕、咽痛、干咳，實驗室檢驗表現(xiàn)為WBC 正常（53.85%）或減少（46.15%），LYMP 正常（84.62%）或減少（15.38%），多數(shù)CRP和ESR 升高，PCT 正常，基本與湖北及其他省份報道［10-11］描述一致。

COVID-19 是由一種新的β屬冠狀病毒，SARSCoV-2 引起，目前尚無確認有效的抗病毒治療藥物。參考治療重癥急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的臨床經(jīng)驗，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦試行的抗病毒藥物有α-干擾素、利巴韋林、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹。以上藥物雖證實對嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒或中東呼吸綜合征冠狀病毒有效［12-16］，但目前對SARSCoV-2 效應(yīng)僅是體外研究或小樣本研究，尚缺乏大型臨床研究［17］，因此應(yīng)短期使用（療程＜10 d），且不超過3 種，同時重點應(yīng)關(guān)注藥物不良反應(yīng)、禁忌證、相互作用等問題：（1）霧化吸入α-干擾素可因刺激性引發(fā)惡心、嘔吐、咳嗽等反應(yīng)，不建議采用超聲霧化，不可與糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸及異丙托溴銨同時霧化；（2）利巴韋林可引起溶血性貧血、心臟損害、生殖毒性等，孕婦禁用，有顯著或不穩(wěn)定性心臟病史患者、老年人不推薦用；（3）阿比多爾可引起惡心、腹瀉、頭暈和血清轉(zhuǎn)氨酶升高等，注意和CYP3A4 抑制劑和誘導(dǎo)劑之間可能存在藥物相互作用等；（4）洛匹那韋/利托那韋藥物副作用相對較高，可引起腹瀉、惡心嘔吐、脂代謝紊亂、肝功能損害等，同時是CYP3A 抑制劑，不建議與主要依賴CYP3A 代謝且治療窗較窄的藥物聯(lián)用；（5）磷酸氯喹需警惕心臟毒性、眼部毒性和聽力毒性，禁止聯(lián)用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物及其他可能導(dǎo)致QT 間期延長的藥物［18］。

大部分COVID-19 患者感染病原體主要為SARS-CoV-2，但也有少部分患者因高齡、合并基礎(chǔ)疾病、免疫力差等高危因素繼發(fā)其他感染。HUANG 等［5］報道COVID-19 患者約10%繼發(fā)細菌感染，而入住重癥醫(yī)學(xué)科的危重癥患者31% 繼發(fā)細菌感染。國家衛(wèi)生健康委員強調(diào)應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合廣譜抗菌藥物。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員編寫的《新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識》［19］參考國內(nèi)外最新診療方案及國內(nèi)各診療經(jīng)驗對抗菌藥物的使用作了較詳細推薦。首先輕型不建議預(yù)防性使用抗菌藥物，其次普通型、重型及危重型在治療過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)，有感染依據(jù)或高危因素可經(jīng)驗性給予抗菌藥物治療，其中普通型選擇針對社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如β-酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用呼吸喹諾酮類，重型及危重型藥物可選擇喹諾酮類、三代頭孢、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、碳青霉烯類、糖肽類等。

回顧性分析我院收治的13 例患者的初始治療方案，早期既給予抗SARS-CoV-2 的干擾素，同時聯(lián)合了抗流感病毒的奧司他韋，部分給予抗菌藥物治療。這可能與早期病原體不明確有關(guān)，臨床醫(yī)生結(jié)合患者臨床癥狀及影像學(xué)改變給予經(jīng)驗性治療，在患者確診COVID-19 后停用以上藥物，并轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進一步治療。通過對13 例COVID-19 患者的病例進行分析，對其流行病學(xué)、早期臨床癥狀、實驗室檢查、藥物治療等有一定了解。但本研究納入病例少，且只是對COVID-19 患者確診前的早期臨床表現(xiàn)與治療的回顧分析，對確診后轉(zhuǎn)院治療的情況未進行隨訪記錄，對結(jié)果的討論分析可能存在一些片面性。目前，雖然COVID-19 的治愈率在不斷上升，但對其的認知仍有限，尤其是病原體來源、發(fā)病機制、藥物治療，仍需更多的實驗與臨床研究。