陳敬煌,王賢月,彭方城,張?zhí)腋?孔令超

2014年1月～2016年1月,我科對采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的10例患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例,男1例,女9例,年齡72～89歲。PFNA內(nèi)固定術(shù)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折根據(jù) Evans-Jensen 分型：Ⅱ型 2例,Ⅲ型4例,Ⅳ型4例。患者均存在骨質(zhì)疏松。8例患者在PFNA內(nèi)固定術(shù)后4周負重行走,2例在術(shù)后8周負重行走。PFNA內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查X線片：3例PFNA螺旋刀片位置不佳,處于股骨頸中或中上1/3；4例尖頂距(TAD)30 mm；3例螺旋刀片位置不佳并TAD30 mm。PFNA內(nèi)固定術(shù)后12～32周X線片明確顯示內(nèi)固定失?。郝菪镀酸?例,退釘并切出9例,其中骨折不愈合6例。置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT顯示：2例后外側(cè)壁移位明顯并部分缺失,小轉(zhuǎn)子分離移位明顯；8例股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁移位明顯。術(shù)前合并癥情況：5例高血壓,3例高血壓合并糖尿病,1例無明顯內(nèi)科疾病,1例糖尿病合并低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。內(nèi)科疾病治療至可接受手術(shù)范圍后再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組10例患者中7例行股骨頭置換,3例行全髖關(guān)節(jié)置換。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉?；颊呓?cè)臥位。按原手術(shù)切口取出內(nèi)固定物后,再延長切口行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中無論小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)壁是否完整,均行股骨頸截骨,依次用由小到大的髓腔銼擴髓,選擇相應(yīng)型號的假體柄。如果大、小轉(zhuǎn)子骨折粉碎移位明顯,將大、小轉(zhuǎn)子及股骨距處骨折復(fù)位鋼絲捆綁固定。若股骨距缺失,從股骨頭及股骨頸處獲取骨塊后植入,并鋼絲捆綁。所有患者術(shù)前備生物型及骨水泥假體,根據(jù)術(shù)前及術(shù)中評估選擇假體類型。

1.3 術(shù)后處理予以患肢外展中立位,傷處冰敷,術(shù)后6 h低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成,常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。麻醉復(fù)蘇后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉,鼓勵患者主動屈伸髖關(guān)節(jié)。術(shù)后第1天患者在助行器輔助下行負重功能鍛煉。

2 結(jié)果

1例患者隨訪至6個月時因肺部感染死亡,9例患者獲隨訪12～24個月。無切口感染、假體松動、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分72～91分,優(yōu)6例,良2例,可1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者,女,72歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen 分型Ⅳ型,PFNA內(nèi)固定失敗后再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.PFNA內(nèi)固定術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.PFNA內(nèi)固定術(shù)后X線片,顯示螺旋刀片位置不佳；C.PFNA內(nèi)固定術(shù)后6個月X線片,顯示螺旋刀片位置不佳,內(nèi)固定切割股骨頭壞死；D.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)假體位置良好 圖2 患者,女,78歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen 分型Ⅲ型,PFNA內(nèi)固定失敗后再行股骨頭置換術(shù) A.PFNA內(nèi)固定術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.PFNA內(nèi)固定術(shù)后X線片,顯示螺旋刀片TAD過大；C.PFNA內(nèi)固定術(shù)后3個月X線片,顯示內(nèi)固定切割股骨頭壞死；D.股骨頭置換術(shù)后X線片,顯示假體位置良好,鋼絲捆綁位置良好

3 討論

3.1 PFNA內(nèi)固定失敗原因本組10例PFNA內(nèi)固定失敗原因為螺旋刀片退釘及合并切出。分析1例退釘患者PFNA內(nèi)固定術(shù)前X線片：該病例Evans-Jensen 分型為Ⅲ型,股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁粉碎移位明顯,PFNA內(nèi)固定術(shù)后股骨外側(cè)壁沒有完全復(fù)位及固定,導(dǎo)致螺旋刀片沒有3點受力的外側(cè)作用點[1],無法支撐股骨頭頸骨折塊及抗骨折塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻,故螺旋刀片較易退出。分析9例退釘并切出原因：① 骨質(zhì)疏松患者骨密度降低、骨小梁稀疏、骨的力學(xué)性能下降,導(dǎo)致內(nèi)固定物機械把持力降低,而螺旋刀片的把持力是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的關(guān)鍵,尤其對不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。② 股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損,股骨距失去生物力學(xué)支撐,壓應(yīng)力無法通過股骨距傳導(dǎo),內(nèi)固定物承受的應(yīng)力載荷增加,在骨折未愈合時負重,壓應(yīng)力完全由內(nèi)固定物承擔(dān),導(dǎo)致螺旋刀片切割骨小梁,穿破股骨頭。③ 螺旋刀片的位置不當(dāng)(應(yīng)位于股骨頸中下區(qū))及TAD過大,螺旋刀片無法獲得對股骨頭最強把持力[2-3],髖關(guān)節(jié)活動時螺旋刀片在股骨頭內(nèi)擺動，髓內(nèi)釘與股骨的運動軸心不一致,容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。

3.2 PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的治療選擇及療效PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗翻修主要術(shù)式有再次內(nèi)固定(鋼板)手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗多為高齡重度骨質(zhì)疏松患者,股骨頭及股骨頸切割壞死、骨折不愈合,不具備再次內(nèi)固定手術(shù)條件,故多選擇關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)假體的選擇主要決定于患者年齡、身體素質(zhì)、骨質(zhì)疏松程度、預(yù)期壽命等因素。對于身體素質(zhì)好、預(yù)期壽命較長、骨質(zhì)條件好的患者選擇生物型假體,反之選擇骨水泥型假體。關(guān)節(jié)置換術(shù)中必需修復(fù)和重建股骨距及大、小轉(zhuǎn)子,使股骨近端獲得較好的初始穩(wěn)定性。本組10例患者中7例行股骨頭置換,3例行全髖關(guān)節(jié)置換,均在術(shù)后第1天行負重功能鍛煉。1例患者術(shù)后6個月因肺部感染死亡,9例患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分72～91分,優(yōu)6例,良2例,可1例,臨床療效滿意。